被鉴定人徐某某之婴于2019年某月25日14:47出生，Apgar评分1分钟9分、5分钟10分、10分钟10分，出生后体温较低，予袋鼠式复温，体温恢复正常。2019年2月25日21：00护理记录遵医嘱予喂奶一次10ml。2019年2月26日凌晨 5点10分被发现全身青紫，呼吸心跳骤停，经抢救无效死亡。

现因案件处理需要，莫某妇产科医院和死者家属共同委托本中心对徐某某之婴的死亡原因进行鉴定。

鉴定人员对送检尸体进行法医病理学检查。在法医病理鉴定现场见证时，经征询委托双方均表示排除死者中毒可能，不委托对被鉴定人进行毒物检测。但某妇产科医院要求对被鉴定人徐某某之婴进行遗传学检测（NGS技术检测全外显子组基因检测），并在解剖中提取相应皮肤、肌肉组织，由委托方某妇产科医院进行送检。

本次法医病理鉴定采用中华人民共和国公共安全行业标准：《法医学尸体解剖》GA／T147-1996、《法医学尸表检验》GA/T 149-1996、《新生儿尸体检验》GA/T151-1996）、《猝死尸体的检验》GA/T170-1997以及《机械性窒息尸体检验》GA/T 150-1996进行检验。同时还采用《GA/T148-1996法医病理学检材的提取、固定、包装及送检方法》进行病理组织学检查。检查使用仪器设备有ZDSJ-A-007(电子秤)，ZDSJ-A-008(钢直尺)，ZDSJ -A-009(钢卷尺)，ZDSJ-B-006（旋转切片机），ZDSJ-B-007（恒温培养箱）、ZDSJ-B-008(组织脱水机), ZDSJ-B-009(包埋机), ZDSJ-B-010(病理组织漂烘仪),ZDSJ-C-021 (胶片扫描仪)，ZDSJ-B-015(数码相机)，ZDSJ-A-010 (温湿度计)，ZDSJ-B-022(松下高清摄像机)等工具。

（一）尸表检查

2019年3月5日13时50分，本中心鉴定人员在浙江大学司法鉴定中心法医病理室对死者徐某某之婴尸体检验情况如下：

女性婴儿尸体一具，于死后7天解剖，未完全解冻。尸体外裹浅蓝色星状图案的连体棉袄一件，内着白色连体衣裤一件，头戴棉质白色婴儿帽，外套和连体衣裤完整无损，未见血迹。

尸长52.0cm，体重2915g，发育、营养中等。皮肤无黄疸，弹性无。四肢关节僵硬（冰冻后现象），尸斑淡红色，存在于背臀部未受压处，压之不褪。全身皮肤见毳毛分布明显，以面部、双肩、双侧大腿和臀部为著，且见多处皮肤皱褶（颈项部、双侧腹股沟、臀部等处）。角膜混浊，双侧睑结膜苍白，无充血；头发长3.0cm，色黑，前囟未闭2.5×2.5cm，后囟已闭；面色苍白，口唇稍紫绀，双侧鼻腔见少许淡黄色透明液体流出，口腔内见棉球填塞，除之检查口腔，无齿，双侧颊部粘膜以及舌粘膜未见溃疡出血；双侧外耳道未见分泌物；双侧颈部未见明显压迹和缢痕。甲状腺及淋巴结未及肿大。胸廓对称，前胸正中、胸骨柄上方见一表皮擦挫创，大小1.5cm×0.8cm（疑抢救过程所致），腹部膨隆。背部平坦，未见明显异常。右手背见医用胶布包扎，拆除后见针孔一枚，局部死后瘀斑形成，双手指甲床明显紫绀，双踝部各见环状纸质身份标签一枚，注有“徐某某之婴儿，出生日期某年某月某日”等字样。外阴呈婴儿女性外阴，无分泌物以及出血，肛门医用棉球填塞，棉球上见少许粪便残留痕迹。

（二）解剖检查

自左、右耳后冠状切开头皮，皮下组织及肌肉，头皮表面、头皮下未见明显出血，顶枕部下头皮见一13.0cm×7.0cm大小死后坠积性淤血。环形锯开颅骨，硬脑膜外、硬膜下及蛛网膜下腔，未见明显出血，颅盖骨、颅底骨未见骨折。

沿胸前正中线自颏下至耻骨联合上方纵行切开颈、胸、腹部皮肤，双侧颈部肌群未见出血，两侧胸前皮下未见出血。舌骨、甲状软骨、两侧肋骨等未见骨折，腹腔各个脏器原位，腹壁皮下脂肪厚0.5cm；肠胀气不明显。肝左叶下缘位于剑突下3.0cm，肝右叶下缘位于右锁骨中线下2.5cm，脾未及肋弓。横隔：左高第 5肋，右高第5肋。胸腔对称，各脏器原位，脏器表面可见少量冰渣；心包表面光滑，心脏表面亦见少量冰渣。

提取全脑、心脏、双侧肺脏、肝脏、胰腺、脾脏、双侧肾脏和肾上腺、胃肠等常规甲醛固定后病理检验。提取少量皮肤和肌肉组织供遗传学检验。心：重17g。形态圆锥状，心脏表面光滑，未见出血，按血流方向依次切开右左心房、心室检查各房室，卵圆孔未闭合，室间隔无缺损，房室各处心内膜光滑，未见出血、附壁血栓等，肺动脉内未见血栓，肺动脉以及主动脉根部血管无畸形。各处腱索、乳头肌均未见断裂、出血。各瓣膜周径如下：二尖瓣为3.0cm，三尖瓣为5.0cm；主动脉瓣2.0cm，肺动脉瓣为3.0cm。左心室壁厚0.5cm，右心室壁厚0.3cm。

胸腹腔大血管：从髂总至主动脉弓切开胸主动脉，腹主动脉。主动脉以及主动脉弓内膜表面光滑，未见出血以及血栓。

上消化道及上呼吸道：依次切开食道、气管。食道粘膜光滑，检查会厌、声带未见水肿、出血，未见异物。气管下段近主支气管分叉处见多量乳白色粘稠阻塞物阻塞，阻塞物大小约1.0×0.8cm，进一步探查双侧主支气管以及双侧肺门，肉眼可见乳白色粘稠阻塞物延伸至双侧主支气管以及分支内，性状一致，提示该阻塞物系生前吸入。

胸腺：重5.0 克，大小 5.0×4.5×1.0cm，分叶状，表面以及切面未见出血。

肺：两肺对称，肺表面光滑，各叶间未见粘连，左肺两叶，右肺三叶。双肺浮沉试验（－），切面暗红色。

肝及胆囊：肝重120g。大小为12.0×7.0×3.0cm。表面光滑，表面与切面未见出血，切面色深褐色。胆囊表面光滑。

脾：重10g。大小为5.5×2.5×1.0cm。表面光滑，切面深褐色。

肾及肾上腺：左肾重15g。大小为4.5×3.0×0.5cm。切面未见出血，皮髓分界尚可见。右肾重10g，大小5.0×3.0×1.5cm。切面未见出血，皮髓分界尚可见。两侧肾上腺共重10g。

胃、大小肠以及阑尾：胃内见少量乳白色液体样食物残留，其性状与上述气管、主支气管内阻塞物一致。检查各处胃壁未见出血、未见溃疡。大小肠管表面光滑，未见出血，各处肠系膜未见出血，阑尾外观光滑。

胰：重5g。大小为3.5×3.0×1.0cm,切面分叶状。

脑：重425g。硬脑膜内、外未见出血，大脑半球表面未见明显出血灶，脑组织部分液化、软化，部分脑沟回可见，固定后切开双侧大脑半球、小脑以及脑干切面未见明显出血。

（三）组织学检查

心脏：经左右心室、室间隔等多处取材，心肌细胞纵横排列，心肌细胞核大部固缩，未见出血灶。间质增宽，呈空泡化改变，残留冻融痕迹。

主动脉：镜下见主动脉内膜、弹性中膜以及外膜结构可见，内膜光滑，未见增厚。

食道：镜下见食管粘膜、粘膜下层、肌层结构可见，未见出血和炎性渗出。

肺脏：经气管、左右主支气管及其分支、左右肺门以及左右肺各叶多处取材，肺内左右主支气管上下及其分支多处呈完全性或不完全性阻塞，阻塞支气管内见较多浅红色浆样、无定形阻塞物填塞，几处可见气泡样结构；延伸检查双肺远端，肺内部分小支气管分支亦可见浅红色浆样、无定形结构物阻塞，局部可见累及细支气管；几处可见阻塞细小支气管内炎症反应，阻塞性病理改变以双侧下肺为著。与支气管阻塞相应的部位可见多处大片肺泡萎陷、不张，肺泡呈现裂隙状，尤以左上、下肺为著；观察双肺各视野肺泡内大多充盈浅红色水肿液。

镜下见气管粘膜、粘膜下层、气管腺体以及软骨环，各层结构均可见，未见出血和炎性渗出。气管邻近大血管三层结构可见，未见出血、血栓等。

肝脏：经左右肝脏取材，镜下见肝组织呈冻融改变，肝窦扩张，空泡化改变，肝细胞索变窄，核大部固缩，呈自溶改变。肝窦内、门管区周边多处可见髓外造血灶形成，呈散在性分布。

脾脏：脾小结散在分布，周围淋巴鞘淋巴细胞稀疏，中央动脉结构可辨认，脾窦扩张，呈现空泡化改变，部分区域可见冻融痕迹。

肾脏：皮髓分界可见，皮质内多量婴儿型肾小球分布，近曲小管大部自溶，间质稀疏呈空泡化改变，未见出血。

胃、回盲部和阑尾：镜下胃壁4层结构可见，胃粘膜大部自溶，部分脱落；回盲部肠组织镜下可见4层结构可见，粘膜大部自溶，部分脱落，未见出血；阑尾镜下结构清楚，未见出血和炎症病变。

胰腺：镜下腺泡呈分叶状，腺泡细胞核大部固缩，间质增宽，呈现空泡样改变，未见出血。

胸腺：皮髓分界可见，皮质内淋巴细胞散在稀疏，大部核固缩，髓质可见多量胸腺小体，同心圆样结构，散在分布；皮髓质均未见出血。

肾上腺：双侧肾上腺皮质三带不清，大部自溶，髓质空泡样改变，残留冻融痕迹。各处未见出血。

脑：经左右大脑半球、小脑各处取材，各处脑组织呈冻融改变，大部脑组织软化、自溶，大部神经细胞核固缩，脑组织未见出血灶；左脑顶部蛛网膜下腔内灶性出血；小脑脑组织软化，浦肯野氏细胞自溶，分子层欠清晰，未见出血。

（四）法医病理学诊断

1.气管下段以及双侧主支气管及其分支内异物（奶类物质）吸入、阻塞；窒息；

2.双侧急性肺不张（左肺为著）；双肺急性弥漫性肺水肿；灶性蛛网膜下腔出血；

3.多脏器（肾上腺、胰腺、肾脏、肝脏、胃肠道、脑以及脾脏等）自溶以及冻融样改变。

本次法医病理学检查发现，被鉴定人徐某某之婴主要致死性病理改变为气管下段以及双侧主支气管及其分支见多量乳白色粘稠物阻塞。检查证实该乳白色粘稠物沿双侧主支气管分支延伸进入肺内支气管，提示该阻塞物系生前吸入所致。

镜下检查进一步证实肺内左、右主支气管及其分支内较多支气管管腔内浅红色浆样、无定形结构物阻塞物填塞，大多呈完全性、不完全性阻塞，双肺远端肺内小支气管分支亦可见浅红色浆样、无定形结构物阻塞物，局部可见累及细支气管，以双侧下肺为著。与阻塞相应的部位可见多处大片肺泡萎陷、不张，肺泡呈现裂隙状，尤以左肺为著，形成急性大块性肺不张的病理改变。此外，双肺各肺野肺泡内大多充盈浅红色水肿液，呈现双侧急性肺水肿改变。

为查证被鉴定人徐某某之婴气管下段以及双侧主支气管及其分支阻塞物的性质和来源，进一步检查被鉴定人徐某某之婴的胃内容物，发现其胃内见少量乳白色液体样食物残留，其性状与上述气管、主支气管内阻塞物一致，表明徐某某之婴气管下段以及双侧主支气管及其分支阻塞物与其胃内容物相同。

追溯被鉴定人徐某某之婴死前病史以及抢救经过，某妇产科医院“母婴同室新生儿护理记录单”上记载，徐某某之婴于2019年2月25日14时47分在当地医院经剖宫产出生，出生时Apgar评分1分钟9分、5分钟10分、10分钟10分。从2月25日16:00起始至2月26日03：30其“肤色红润，呼吸平稳，哭声响亮”（某妇产科医院“母婴同室新生儿护理记录单”，第一页，病案归档号XXXX），但至05：06突然出现“青紫”（资料同上，病案归档号XXXX），同时，血气分析显示氧分压31mmHg，提示一个突然严重缺氧存在（2019年2月26日06:36某妇产科医院检验报告，样本号XXXX），查阅病史，2019年2月25日临时医嘱单记录显示死前“（2019年2月25日）21:00喂婴儿奶10ml” （某妇产科医院临时医嘱单记录，病案归档号XXXX）。

综合本次法医病理学检查所见和结合上述病史以及临床检验报告，可以证实，徐某某之婴系气管下段以及双侧主支气管及其分支内异物吸入，阻塞了气道导致窒息而死亡，临床病史显示有近期喂奶史，起病突然、进展快速、以“全身青紫”为主要表现，氧分压31mmHg提示严重缺氧存在，进一步佐证了突发性窒息的存在，同时也表明阻塞的异物与胃内容物相同，结合生前喂奶史，系被鉴定人徐某某之婴被喂奶时误吸入或溢奶时胃内容物反流至气管下段以及两侧支气管内。

镜下病理学检查进一步证实阻塞相应的部位呈现急性大块性肺不张的病理改变，这是急性气道阻塞后典型的病理学改变，支持急性气道阻塞的存在。

综上所述，被鉴定人徐某某之婴系气管下段以及双侧主支气管及其分支内异物吸入、阻塞导致急性缺氧而窒息，气管下段以及双侧主支气管及其分支的阻塞引起了急性大块性肺不张、急性弥漫性肺水肿，进而导致急性呼吸功能障碍而死亡，其中气管下段以及双侧主支气管及其分支异物阻塞导致窒息是其直接死因，而气道阻塞引起急性大块性肺不张、急性弥漫性肺水肿，导致急性呼吸功能障碍是其主要死亡原因。小灶性蛛网膜下腔出血与生前严重缺氧有关。

查阅被鉴定人徐某某之婴围产期病史以及其母亲徐某某分娩病史显示，徐某某妊娠晚期以及分娩前后存在“妊娠期蛋白尿”病史， 24小时尿蛋白738mg（首次病程录第一页，病案归档号XXXX）,低蛋白血症（白蛋白27.3-31.3g/L, 2019年2月22日某妇产科医院检验报告，样本号XXXX、XXXX），并且在分娩时病情仍在进展，2019年2月24日复查24小时尿蛋白显示1239mg（2019年2月24日某妇产科医院检验报告，样本号XXXX），同时，徐某某妊娠晚期以及分娩前后还患有“妊娠期高血压”，2019年2月25日上午24小时动态血压报告显示：收缩压：平均值148mmHg，舒张压94 mmHg（2019年2月25日某妇产科医院24小时动态血压报告，XXXX），进展性高尿蛋白和高血压的存在，符合“子痫前期”的诊断（某某妇产科医院产科入院记录第4页，病案归档号XXXX）。

根据权威妇产科专著以及教材记载, 子痫以及子痫前期是孕妇和围产儿发病和死亡的主要原因之一。对胎儿而言，子痫以及子痫前期主要影响胎盘功能减退等影响胎儿发育（妇产科学 全国高等学校教材、卫生部规划教材 供8年制及7年制临床医学专业用 主编 丰有吉 沈铿 人民卫生出版社 2005年第一版，pp74-84）。根据某某妇产科医院（杭某某医院某某院区）“母婴同室新生儿护理记录单”记载，被鉴定人徐某某之婴出生后，体温偏低，2019年2月25日18:00检测记录为35.3℃（母婴同室新生儿护理记录单，第一页，病案归档号XXXX），予以袋鼠式复温，表明徐某某之婴宫内发育一定程度上受到其母妊娠期内子痫前期的影响，提示徐某某之婴包括吞咽反射在内的多种器官功能尚不具完备性，这与徐某某之婴出生后吞咽过程容易发生误吸存在一定关联性。

本次病理学检查，未发现徐某某之婴存在房室间隔缺损、心脏大血管畸形等先天性心脏病，亦未发现徐某某之婴肝、肾等主要脏器存在致死性疾病。

杭州某医学检验实验室出具被鉴定人徐某某之婴基因检测报告显示“未发现受检者在检测范围内存在与表型相符的已知致病突变或疑似致病突变”，亦不支持被鉴定人徐某某之婴生前存在致命性遗传性疾病。

鉴定意见：被鉴定人徐某某之婴气管下段以及双侧主支气管及其分支内异物（奶类物质）吸入、阻塞以致窒息是其直接死因，因气道阻塞导致急性大块性肺不张、急性弥漫性肺水肿、急性呼吸功能障碍是其主要死亡原因。