据介绍：被鉴定人高某某于2019年1月6日下午，在濮阳市一工地上摔伤，伤后送入某某医院治疗。目前病情稳定，受河南某某律师事务所委托，本所对其伤残等级分别依据《人体损伤致残程度鉴定标准》及《人身保险伤残评定标准》进行司法鉴定。

1、某某医院病历（住院号：000339008）摘要

主诉：发现意识障碍1小时。现病史：1小时前患者高某某被同事发现躺在地上，呼之不应，处于昏迷状态，无四肢抽动、牙关紧闭及双眼上翻，无大小便失禁，急诊行CT检查示：右侧颞、枕、顶部急性硬膜下血肿、中线左移，右侧额颞叶脑挫伤、脑肿胀，脑疝、左枕骨骨折；颈胸部皮下气肿、双侧少量气胸、纵膈气肿、骶1骨折等。发病以来，患者处于昏迷状态，未进食水，小便正常，未解大便。体格检查：重度昏迷状态，被动体位，推入病房，查体不合作。头部无畸形，眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，角膜透明，双侧瞳孔不等大，左：右直径约为3mm:5mm，对光反射消失。

初步诊断：1、重度颅脑外伤 右侧颞枕顶部急性硬膜下血肿、右侧额颞叶脑挫伤 脑肿胀 脑疝 左枕骨骨折2、闭合性胸外伤 颈胸部皮下气肿 双侧少量气胸，纵膈气肿3、骶1骨折4、寰枢关节左右间隙不等。诊疗经过：入院后于1月6日行开颅去骨瓣减压、血肿清除术（术中形成14cmX12cm骨窗，去除颅骨，清除硬膜下血肿约50m1，蛛网膜下腔出血，右额颞叶广泛脑挫裂伤，清除额颞叶脑挫裂伤，切除少许颞极，脑表面覆盖明胶海绵，6cmx8cm人工硬膜减张缝合硬膜），胸腔闭式引流术，气管切开术，术后给予脱水、降颅压、防治脑水肿、营养脑细胞等对症治疗。出院情况：患者神志清楚，精神可，自动睁眼，可语清，按吩咐动作，双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，肌张力正常，肢体肌力3-4级，双侧巴氏征阴性。

2、某某医院病历（住院号：000370798）摘要

主诉：右侧额颞顶部颅骨缺损4月。入院检查：神志清，自主睁眼，回答问题正确，可按吩咐动作，GCS评分15分，左侧瞳孔：右侧瞳孔=2.0mm:2.0mm，光反应灵敏，肢体肌张力正常，肢体肌力4-5级，双侧巴氏征阴性。诊疗经过：入院后于5月14日行颅骨缺损修补术，术中见颅骨缺损14cmX12cm。出院诊断：1.右侧额颞顶部颅骨缺损；2.右额颞枕顶部硬膜下血肿、右额颞叶脑挫裂伤术后：3.继发性癫痫。出院情况：神志清，精神可，自主睁眼，能正确对答，按指令完成简单动作，GCS评分15分，双侧瞳孔等大，圆形，光反应灵敏，肢体肌张力正常，肌力4级，生命体征平稳。

1、检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/ZJD0103003-2011）及《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对被鉴定人进行检验。

2、检验所见

高某某神志清，精神稍差，自行步入检查室，自述头疼头晕，易烦躁。右侧颅骨凹陷，见弧形19cm注1刀口疤痕，无红肿，四肢肌力、肌张力正常，巴氏征阴性。

3、阅片所见

复阅2019年1月6日某某医院CT片（影像号:T666407）示：右额颞顶部颅骨内板下见新月形高密度影，境界尚清，邻近脑组织稍受压；右额颞叶见多发小片状高密度灶，边缘模糊；大脑镰及小脑幕密度增高，右侧侧脑室受压变小，中线结构左移；骨窗示左侧枕骨骨质结构连续不完整；左顶枕部皮下软组织肿胀，密度增高。寰枢关节左右间隙不等，诸椎体及附件骨质未见明显异常，周围软组织内见多发积气影。双侧胸腔内、纵膈内及颈部皮下软组织内见气体影。第一骶骨左侧骨质结构断裂，断端对位可。

复阅2019年1月8日某某医院CT片（影像号:T666407）示：右侧额颞顶骨部分缺如，呈术后状。右侧额颞顶叶见片状低密度影，其内可见少许稍高密度影，颅内可见少量积气影。中线结构尚居中。双肺野内多发斑片状高密度影，边缘模糊。双侧胸腔内见少量积气影，可见引流管影。骶骨骨折同前。腹部未见明显异常。

复阅2019年5月9日某某医院CT片（影像号:T725994）示：右额颗枕顶部硬膜下血肿、右额颞叶脑挫裂伤术后，右侧部分颅骨缺如，右侧额颞枕叶密度减低，颅内少量积气；右侧脑室扩大。中线结构居中。

复阅2019年8月1日某某医院CT片（片号023537）示：右侧额颞顶骨见人工骨瓣影，右侧额颞枕叶见片状低密度影，边缘模糊，右侧脑室颞角扩大。中线结构居中。

（一）关于高某某伤残等级

根据委托人提供的现有材料，包括病史及影像学等资料，结合本所鉴定人检查所见，分析如下：

被鉴定人高某某于2019年1月6日在工地上摔伤，致重度颅脑外伤右侧颞枕顶部急性硬膜下血肿、右侧额颞叶脑挫裂伤脑肿胀脑疝左枕骨骨折等。临床先后予行开颅血肿清除去骨瓣减压术及颅骨缺损修补术治疗。目前自述仍有头疼头晕，易烦躁。右侧颅骨凹陷，四肢肌力、肌张力正常，巴氏征阴性。前述资料说明被鉴定人高某某之损伤，与委托单位提供的案情资料反映的“摔伤”的成伤方式相符合。说明患者存在重度颅脑损伤的病理基础。被鉴定人高某某入院后行开颅血肿清除去骨瓣减压术：术中见蛛网膜下腔出血，右额颞叶广泛脑挫裂伤，清除额颞叶脑挫裂伤，切除少许颞极，可认定为部分脑叶切除。参照《人体损伤致残程度鉴定标准》第5.9.1.3条之规定，本例颅脑损伤后行脑叶部分切除术后，已构成人体损伤九级残疾。

经计算其颅骨缺损面积为168cm2，参照《人身保险伤残评定标准》第7.1条之规定：颅骨缺损大于6cm2，已构成人体损伤十级残疾。

被鉴定人高某某因摔伤致重度颅脑外伤，右侧颞枕顶部急性硬膜下血肿、右侧额颞叶脑挫裂伤等，已行开颅血肿清除去骨瓣减压术，术中切除部分脑叶。本例颅脑损伤后行脑叶部分切除术后，已构成人体损伤九级残疾；颅骨缺损已构成人体损伤十级残疾。