2019年3月8日，蔡某在山南市乃东区湖北大道某某门口发生车祸受伤，伤后送往当地医院就诊，后转往某某医院住院治疗。

（一）病历摘要

2019年3月8日至2019年4月16日某某医院住院病历（住院号：AXXXXX）：蔡某，男，57岁，患者自述于7小时前步行时不慎发生车祸（具体受伤机制不详），患者短暂昏迷后清醒，后患者感左膝疼痛、肿胀，无法站立及行走，受伤后患者感头晕、头痛，患者当即由肇事方送至当地医院就诊，医师行左膝关节X片、右膝关节X片、右肘关节X片、头颅CT示：1.左胫骨平台骨折；2.右肘关节未见明显异常；3.右膝关节未见明显异常；4.头颅CT未见明显异常。遂予以止痛、补液（具体不详）、右下肢石膏外固定等对症处理后，建议转上级医院继续治疗。今患者为求进一步治疗，遂就诊于我院急诊，急诊医师经查体、阅片后，以“左胫骨平台骨折”收住我科。入院查体：体温36.7℃，脉搏65次/分,呼吸22次/分,血压121/85mmHg。专科情况：神志清楚，精神可。左下肢无皮肤破损，左小腿中上段、左膝广泛肿胀；左膝关节环形压痛，左下肢轴向叩击痛阳性，左膝关节活动受限，左踝关节、左足五趾背伸功能受限，胫前肌肌力1级，五趾背伸肌力1级，左下肢余关节活动可。左下肢远端血循环正常。右下肢活动、感觉、血循环及皮温正常。骨盆挤压、分离试验（-）。入院诊断：1.左胫骨平台骨折；2.腓总神经挫伤。于2019年3月14日在椎管内麻醉下行左胫骨平台骨折切开复位内固定术。于2019年4月12日出院，出院诊断：1.左胫骨平台骨折；2.腓总神经挫伤；3.乙肝。

（二）法医学检验

1.检验方法  

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对被鉴定人进行检验。

2.体格检查

自诉：被汽车撞伤致左胫骨平台骨折，切开复位内固定术后。左膝部疼痛，行走、运动时疼痛加重。左膝关节活动功能受限。

检查：扶拐跛行步入检查室，发育正常，营养中等，神志清楚，回答切题，查体合作。专科情况：右手第2.3指，左手第2指远端缺失（既往外伤所致与此次外伤无关）。左膝关节前外侧见一11.2cm纵行切口疤痕，左膝关节内侧见一12.8cm纵行切口疤痕。左膝关节浮髌试验阴性，抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性。左膝关节屈曲功能受限，左膝关节被动屈曲83°、伸+6°，右膝关节被动屈曲150°、伸+6°。左踝关节屈伸功能不受限。左小腿深、浅感觉无异常。左侧胫前肌、伸趾肌、伸踇肌，胫后肌、屈趾肌、屈踇肌、腓肠肌肌张力正常，肌力5级。双下肢长85.5cm。其他肢体未见异常。神经系统：生理反射正常存在，无病理反射。

3.阅片所见

阅2019年6月24日某某医院X光片（片号：G143397）示：左胫骨平台外侧骨折、骨折波及膝关节面，左胫骨上段骨折。切开复位两枚解剖钛板内固定术后，骨折对位对线好，骨折线模糊。

经对所提供蔡某病历、X光片、资料审阅，结合目前情况检查，伤者蔡某：“左胫骨平台骨折。”诊断成立。伤者伤情符合车祸伤损伤特征，分析如下：

1、伤者于2019年3月8日被汽车撞伤致“左胫骨平台骨折。”伤者外伤史及诊断明确。2、伤者病史资料与影像学资料相互吻合，符合车祸伤损伤特征。3、伤者评残是以原发损伤（左胫骨平台骨折）后遗留左膝关节活动功能障碍为评残依据，目前伤者已伤后7个月27天。符合《人体损伤致残程度分级》关节部位的损伤情形需伤后满180天后方可鉴定的相关规定。4、经对伤者所提供病史资料及影像学资料审阅结合目前检查同时经专家会诊，确定伤者左胫骨平台骨折与2019年3月8日被汽车撞伤存在直接因果关系，系2019年3月8日被汽车撞伤致所致。5、伤者骨折部位位于左胫骨平台，骨折波及左膝关节面，伤后可造成左膝关节活动功能受限的基本因素存在。目前伤者：左膝部疼痛，行走、运动时疼痛加重，左膝关节活动功能受限。经检查伤者：左膝关节功能丧失43％。伤者伤情：符合《人体损伤致残程度分级》第十级5.10.6.11条：“四肢任一大关节（踝关节除外）功能丧失25％以上。”之规定，评定十级伤残。6、伤者出院诊断：左侧腓总神经挫伤，经查体：伤者左小腿深、浅感觉无异常。肌张力正常，肌力5级。说明腓总神经损伤功能已恢复，所以不构成伤残。特此说明。

对被鉴定人蔡某伤残等级评定为：十级。