庞某，女，26岁，听信某社区卫生服务中心的“四维彩超”检查能够“预防胎儿畸形出生”的宣传，于2015年3月28日（孕约26周时）在该中心做“四维彩超”产前胎儿排畸检查，未发现胎儿心脏等异常，患方未注意检查报告中相关风险的提示，自认为胎儿一切正常。2015年6月22日庞某剖宫产娩出一活男婴孙某。孙某出生后即出现呼吸急促、青紫等，急诊入住安徽省某医院，诊断“先天性完全性大动脉移位（TGA）”，急转某附属儿科医院，诊断同上，2015年6月30日行“大血管转位纠治+房间隔缺损修补+动脉导管切断缝合术”。后因医疗纠纷涉及诉讼，安徽同德司法鉴定所受理法院委托,就委托事项进行法医学鉴定。2015年11月27日在安徽同德司法鉴定所召开医患双方参加的听证会，2016年1月6日完成鉴定，出具了鉴定意见书。2016年12月该鉴定意见书获第二届“宋慈杯”优秀司法鉴定文书评选“优秀奖”。

2015年11月27日安徽同德司法鉴定所受理此鉴定并召开医患双方参加的听证会。会上医患双方陈述的要点如下：患方：1.医方宣传四维超声能查胎儿体表和包括心脏的畸形，能有效预防新生儿出生缺陷。2.由于医方四维超声检查不认真，未发现胎儿心脏大血管严重畸形，造成严重畸形儿出生，给患儿造成巨大痛苦和花费。3.由于新生儿缺氧严重和时间长，医生说不排除发生脑瘫的可能。4.患方是在告知书上签了字，但检查结果说一切正常，也未建议作进一步检查。医方：1.心脏大血管转位是自身疾病，不是超声检查所致。2.检查前已经告知检查不能确定的内容，其中有“只能排除50%-70%的胎儿先心病”，并有患方签字。3.按国家卫计委规定，大血管畸形不在四维超声的检查范围。4.四维超声检查报告中无“一切正常”，在温馨提示中有此相关情况的提示。5.大医院新生儿四维超声检查也有误诊的，如本例省儿童医院给患儿四维超声检查有室间隔缺损，后被上海医院手术所见排除。2016年1月6日安徽同德司法鉴定所完成鉴定，并出具鉴定意见书。

（一）参考文献

完全性大动脉转位（TGA）是指主动脉和肺动脉连接心脏的位置对调。在正常情况下，主动脉连接左心室，肺动脉连接右心室。TGA者正好相反，即主动脉连接右心室，肺动脉连接左心室。TGA是导致新生儿青紫最常见心脏疾病，约占先天性心脏病的5%，若未予治疗，3%死于出生后1周，90%死于1岁以内。随着产前诊断技术进步和小儿心脏外科技术更新，使TGA患儿能在新生儿期或小婴儿期完成复杂的心脏手术，避免出生后复杂心脏畸形产生严重低氧、酸中毒对新生儿的影响，使死亡率下降。近年来随着产前超声诊断工作的快速发展，一些较为明显的胎儿先天性心脏病已能做出正确诊断。但在一些较为复杂的先天性心脏病很难做出诊断，尤其是在四腔切面显示正常的先天性心脏病容易发生漏诊，TGA就是其中一种。TGA超声检查时应注意：四腔心切面是胎儿心脏检查的常规切面，可检查出约65%以上的先心畸形，敏感性约为60%。但不能显示心室与大动脉根部的关系，不是检查TGA的有效切面，易发生TGA的漏诊。TGA的筛查需要检查心室流出道切面，目前已被很多机构组织推荐纳入常规产前超声检查。TGA最主要的声像特征：大动脉平行发出，在左室流出道切面，可见肺动脉由左心室发出，并很快分出左右肺动脉分支，右心室流出道切面，可见主动脉由右心室发出。这是诊断TGA的最可靠征象。但对经验不足的超声科医生，显示上述切面有一定难度，需要灵活旋转探头和调整探头声束，切面显示也易受胎动、胎位影响。

（二）基本医疗过程

根据病历记载和听证会医患双方陈述，确定以下基本医疗过程：庞某，女，26岁，听信某社区卫生服务中心的“四维彩超”检查能够“预防胎儿畸形出生”的宣传，于2015年3月28日（孕约26周时）在该中心做“四维彩超”产前胎儿排畸检查，未发现胎儿心脏等异常，患方未注意检查报告中相关风险的提示，认为胎儿一切正常。2015年6月22日庞某剖宫产娩出一活男婴孙某。孙某出生后即出现呼吸急促、青紫、呻吟不止，急诊入住安徽省某医院，诊断“先天性完全性大动脉移位、房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉高压、新生儿湿肺、Ⅰ型呼吸衰竭”，给予正压吸氧并急转某附属儿科医院，诊断同上，于2015年6月30日在全麻下行“大血管转位纠治+房间隔缺损修补+动脉导管切断缝合术”，术中证实上述先天性心脏病的诊断，但无室间隔缺损。

（三）医疗过错分析

根据以上基本医疗过程，对照相关医学文献和技术规范分析认为，该社区卫生服务中心对庞某的医疗行为存在以下过失：1.违反卫生部《产前诊断技术管理办法》中关于“产前诊断技术服务机构需经省级卫生行政部门审批许可的规定”，擅自开展此项服务。2.对开展产前诊断性质的检查风险和自身技术条件认识不足，宣传材料中无相关风险的明确告知。3.在进行四维超声产前诊断检查中，未检查大动脉与心室的关系，漏诊胎儿完全性大动脉转位。

（四）因果关系分析

如果医方不存在上述过失，庞某的胎儿完全性大动脉转位存在产前被发现的可能。如果发现其胎儿完全性大动脉转位，存在不发生其严重先天性心脏病儿出生的可能。因此认为，医方的上述过失与孙某先天性心脏病出生的后果之间存在因果关系。

但另外一方面的情况也客观存在：一是庞某听信宣传，忽视相关风险提示，对产前诊断检查相关风险缺乏认知，存在侥幸心理，选择不具备相关条件的机构进行超声产前诊断检查，存在漏诊、误诊胎儿疾病的较大风险。目前开展产前诊断的机构均是通过省级卫生行政部门审查许可的机构，其他机构存在发生漏诊、误诊的风险较大。二是庞某胎儿的完全性大动脉转位超声诊断检查对技术条件（设备条件和医生技术水平）要求很高，基层卫生单位的设备和技术条件有限（检查此种病例少，经验不足），存在误诊、漏诊的技术风险。三是超声检查胎儿心脏与大血管关系的技术难度大。孕26周时胎儿小，心脏和血管更小，检查中不易切到合适的位置，发现大动脉位置异常的难度较大，即使检查了大动脉位置，也存在未能发现明显异常的可能。四是本次超声检查所描述的检查结果基本正确（可以排除许多先天性组织结构异常），发生漏诊的是未描述到的内容，而在检查报告中也有相关风险的告知。五是患方未仔细阅读检查报告中的“风险提示”（如胎儿四腔心未见异常，只能排除50-70%胎儿先心病等），将“检查部位未发现异常”，理解为“一切正常”。因此认为，孙某患完全性大动脉转位出生的后果也与自身疾病风险、医疗技术风险和患方过失等因素相关。

根据以上情况分析认为，被鉴定人孙某患完全性大动脉转位出生的后果，既有医方过失方面的因素，也有其他方面因素。以上两方面因素对上述后果的原因力程度（参与度）比较，医方过失因素为辅助性次要因素（起部分作用），其他因素为基础性主要因素（起主要作用）。根据我国目前通用的“伤病因果关系六分法评定原则”，评定医方过失对上述后果的参与度约为30％。

某社区卫生服务中心对庞某的医疗行为存在盲目开展超声产前诊断检查、未检查胎儿大动脉与心室关系和漏诊胎儿完全性大动脉转位的过失。

某社区卫生服务中心的上述过失与孙某患完全性大动脉转位出生的后果之间存在部分因果关系，参与度约为30％。