2011年12月8日被鉴定人王某（男，24岁）因道路交通肇事致伤头部。为明确王某外伤性癫痫与本次事故是否有因果关系及参与度；其外伤性癫痫后续护理依赖及药物依赖评定，由法院委托吉林三源司法鉴定所对王某头部损伤进行评定。

（一）病历摘要

2011年12月8日至2011年12月10日白山市某医院病历记载：王某，男，24岁，出院诊断：重型闭合性颅脑伤，双颞叶、双额叶多发性脑挫裂伤伴脑内血肿，外伤性蛛网膜下腔出血，左颞部硬膜外、下血肿，颅骨骨折（颅底、右额骨、左颞骨），头皮血肿，颜面部外伤。查体：中度昏迷，左耳流血，颜面部皮肤挫伤，左顶枕部头皮挫伤，四肢均见活动，双巴氏征（±）。头CT示：左颞叶脑挫裂伤伴脑内血肿，左颞骨骨折，蛛网膜下腔出血。给予左侧硬膜外、下血肿清除，脑挫裂伤伴脑内血肿清除去骨瓣减压术，右侧开颅脑挫裂伤脑内血肿清除去骨瓣减压术，对症治疗2天转上级医院。

2011年12月10日至2012年1月29日吉林大学某医院病历出院诊断记载：王某，男，23岁，出院诊断：重度颅脑损伤，头部外伤术后，双侧颞部颅内积气，双侧颞叶、顶叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，颜面部多处擦皮伤，创伤性湿肺，左侧气胸，左小腿肌间静脉血栓形成，脑外伤后精神障碍。查体：浅昏迷状态，颜面部多处擦皮伤，口咽部置气管插管一枚，双侧颞部见弧形手术切口，愈合良好，硬膜下及皮下引流管均通畅，引出血性液体各10ml、100ml，减压窗压力呈触鼻样，双侧瞳孔等大同圆，左上肢肌力3级，双侧Babinski征阳性。给予止血、脱水，降颅压，营养神经，化痰，改善认知能力，改善睡眠，对症治疗49天。

2012年1月30日至2012年1月31日北京某医院病历记载：王某，男，25岁，出院诊断：脑外伤术后恢复期，双额颞颅骨缺损，认知障碍，失语，偏瘫，脑积水。查体：血压150/90mmHg，神清，搀扶入病房，认知功能障碍，混合性失语，查体配合差，偶可遵嘱动作，双侧瞳孔等均圆，直径为2.5mm，对光反射灵敏，双侧额颞顶颅骨缺损，大小约10×8cm2，骨窗张力不高，伸舌左偏，嘴角右偏，颈软，右侧肢体肌力Ⅴ级，左侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性，听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，腹软，无压痛。头CT（XXXXXX）示：呈术后改变，双侧额颞部软化灶形成，双侧额颞顶颅骨缺损，双侧侧脑室轻度扩大。给予术前相关检查1天，患者家属诉患者情绪不稳定，出院回家。

2012年2月8日至2012年2月23日北京某医院病历记载：王某，男，25岁，出院诊断：脑外伤恢复期，脑积水，颅内血肿清除术后，器质性精神障碍。查体：神清，表情淡漠，重复性刻板言语，表达不切题，听理解仅能完成一步指令，高级脑功能检查不能配合，双鼻唇沟对称，伸舌偏左，四肢张力不高，左侧肌力Ⅳ级，双巴氏征（+），腱反射双侧活跃。给予营养神经，改善认知，服焦虑抑郁等药物治疗15天。

2012年3月1日至2012年6月7日吉林大学某医院病历记载：王某，男，24岁，出院诊断：双侧颞部外伤术后颅骨缺损，交通性脑积水，外伤性癫痫。查体：神志清，言语欠流利，记忆力，运算力稍差，双侧颞部手术后颅骨缺损，遗留手术切口瘢痕，脑张力不高，左侧远端肌力Ⅳ级，余肢体肌力、肌张力正常。2012年1月16日头CT示：双侧颞顶部颅骨部分缺如，局部脑组织膨出，双侧额部、颞部硬膜下可见条状及片状低密度影，边界不清。给予左侧颅骨钛板植骨术，对症治疗96天。

2012年6月7日至2012年10月1日北京某医院病历记载：王某，男，25岁，出院诊断：脑外伤开颅血肿清除术后后遗症，双侧额、颞、顶叶，认知功能障碍、行为异常，左侧肢体轻瘫，轻度认知功能障碍，右侧肢休运动功能障碍，听理解障碍，器质性心境障碍，ADL部分自理，社会参与能力受限，继发性癫痫。查体：表情淡漠，重复性刻板语言，表达不切题，听理解仅可完成一步指令，时间、空间定向力差，计算力加减法水平，逻辑思维能力差，左侧闭眼力稍弱，伸舌左偏，咽反射存在，余颅神经检查不配合，四肢可自主活动，肌张力不高，左侧肢体肌力Ⅳ级，余肢体肌力Ⅴ级，腱反射双侧对称活跃，双侧巴氏征（+）。给予肢体运动功能、语言、认知训练，心理治疗，营养神经对症治疗114天。

2012年10月8日至2012年11月14日北京某脑科医院病历记载：王某，男，24岁，入院日期：，出院诊断： 症状性癫痫，双额颞叶多发软化灶，双侧额颞顶去骨瓣减压、左侧颅骨修补术后。查体：神清语明，右侧颅骨缺损，双侧额颞部陈旧性手术疤痕。右侧肢体肌力Ⅳ级，左侧Ⅴ级，左侧巴彬斯基征阳性。给予右额颞顶原切口开颅右额颞软化灶切除及颅骨修补术，对症治疗36天。

2012年11月14日2013年2月8日至北京某医院病历记载：王某，男，25岁，入院日期：，出院诊断：脑外伤恢复期，开颅血肿清除术后，继发性癫痫。查体：神清语利，时间空间定向力尚可，计算力加减法水平，逻辑思维能力差，左侧闭眼力稍弱，伸舌左偏，左侧耸肩力弱，左侧肢体肌力Ⅳ级，余肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征（+）。给予PT，高压氧，语言，认知等康复训练84天。

2013年2月1日至2013年2月4日北京某脑科医院病历记载：王某，男，25岁，入院日期：，出院诊断：手术后随诊检查。入院后完成相关检查，3天后出院。

2013年3月11日至2013年4月20日白山市某中医院病历记载：王某，男，26岁，入院日期：，出院中医诊断：中风后遗症，气虚血瘀；出院西医诊断：脑外伤后遗症，脑出血后遗症，继发性癫痫。查体：神清，言语略笨拙，反应略显迟钝，记忆力及计算力差，左侧上肢近端肌力4级，远端肌力4-级，肌张力略高，左侧下肢肌力4级，肌张力正常，腱反射略显活跃，右侧肢体肌力及肌张力均正常，腱反射正常未引出，左侧Babinski征弱阳性，左侧Chaddock征弱阳性，左侧Hoffmann征阴性，右侧Babinski征弱阳性，右侧Chaddock征阴性，右侧Hoffmann征阴性，余查体不配合，舌质淡红，苔薄白，脉沉细无力。给予支持对症治疗39天。

2013年5月5日至2013年5月8日北京某脑科医院病历记载：王某，男，25岁，入院日期：，出院诊断：手术后随诊检查。入院后血常规，生化未见明显异常，脑电结果回报：间歇期：1、背景活动弱，右侧半球；2、慢波活动，右侧中央中颞著；3、癫痫样放电，脑区性，右中央颞著；头MRI示：右额颞叶致痫灶术后改变，颅脑外伤术后状态，左额叶及左颞叶软化灶，左额叶多发斑点状高信号。3天后出院。

（二）法医学检验

1. 检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）及GA/T800-2008《损害护理程度评定》。

2. 体格检查

2014年1月8日对被鉴定人王某进行法医临床学检查。     

被鉴定人神智清楚，言语迟钝，连贯性差，反应迟钝，偏瘫行走步态，左上肢肌力Ⅳ-，远端手指肌力Ⅲ级，手指运动协调功能差，左下肢肌力Ⅳ-，双侧额颞顶见弧形手术切口瘢痕。北京某脑科医院头MRI（XXXXXX）示：右额颞叶部分脑叶缺如，双侧脑室扩张，三脑室、四脑室扩大，双侧见颅骨修补材料；北京某脑科医院脑地形图报告：异常脑电图Ⅲ，右侧半球活动减弱，中度波增多，不规则棘中度波，以F4-L4-P4为著，临床：左侧阵挛-强直-阵挛，EEG：发作型右半球，右额-中央著。

依据病史及影像资料，结合本所鉴定人检查所见诊断重度闭合性颅脑损伤，双侧开颅术后，双侧植骨术后，脑软化，右侧大脑脑叶缺如，脑积水，外伤性重度癫痫，症状性癫痫复杂部分性发作成立。

根据现有鉴定材料，结合吉林三源司法鉴定所鉴定人检验所见，综合分析认为：

被鉴定人王某无“脑膜炎”病史，无家族遗传癫痫发作病史，此次外伤后致严重的颅脑损伤，遗有癫痫发作症状表现，且经过长春、北京救治医院的检查诊断治疗确诊为外伤性癫痫，说明外伤性癫痫与此次道路交通事故有直接因果关系，参与度为100%。被鉴定人王宣淇目前左侧手指肌力Ⅲ级，左上肢肌力Ⅳ-，左手协调功能受限，穿衣时需他人协助完成，被鉴定人每天空腹服药需要家人给予掌握服用时间及药量，依据GA/T800-2008《损害护理程度评定》标准之规定，穿衣及服药情况为部分护理依赖；外伤后症状性癫痫（复杂性发作）按北京某脑科医院医嘱需长期服用奥卡西平及开普兰抗癫痫药物，故针对外伤性癫痫治疗需药物依赖。

被鉴定人王某因道路交通肇事致外伤性癫痫与本次道路交通事故有直接因果关系，参与度100%；属部分护理依赖；需药物依赖。