张女士被诊断出患有运动神经元病，也就是“渐冻症”，她本人还未满四十周岁，但已经在医院长期卧床，除了有语言能力外，脖子以下已经无法活动，呼吸也要依赖呼吸机。张女士的丈夫刘某向公证处咨询，表示张女士想要办理一份变更保险受益人的声明公证。刘某表示，张女士的单位为其购买了一份保险，受益人一栏统一填写为“法定继承人”，但是张女士强烈要求要将该保险的受益人变更为丈夫，保险公司要求其需要办理声明公证才能为其更改受益人。公证员询问刘某张女士为什么不想将其父亲列为保险的受益人，刘某表示他和张女士婚后一直忙于工作，未生育子女，张女士是独生子女，早年丧母，因父亲长期酗酒，张女士与父亲的关系一直不好，其父亲平时和张女士就鲜有联系，而得知张女士被查出患有“渐冻症”后，其父亲也没有因女儿患病而常来探望，近半年来更是杳无音信，张女士的医疗费用都是靠二人多年工作积攒的存款维持，其父亲没有出过任何费用，张女士对父亲的表现感到非常的心寒，所以想要更改保险的受益人。公证员又通过电话与张女士取得了联系，通过电话沟通，公证员了解到张女士患病卧床，但是思维非常清晰，语言表达能力也非常好。公证员了解到张女士患病期间一直是其丈夫刘某照顾她，为此刘某还放弃了工作，每天24小时在医院陪护，张女士非常感动，变更保险的受益人的目的除了是对自己的父亲感到失望之外，也是为了表示对自己丈夫的付出的一种感谢。同时张女士也表示对自己的父亲及其他近亲属不信任，并表示担心自己丧失语言能力后，自己的父亲会为了多分遗产放弃对自己的治疗，因此感到十分不安。

公证员了解到张女士的顾虑后，表示不仅可以为张女士办理变更保险受益人的声明公证，也可以为其办理意定监护公证。公证员告知张女士，意定监护是可以在自己尚未丧失行为能力的时候，为自己选定监护人，在自己日后处在半失能或失能的状态下，由该监护人来决定自己的生活起居、医疗救治等，这样就可以解决张女士的顾虑。张女士表示，自己之前没有听说过意定监护公证，也不知道自己还能有指定监护人的权利，最近一直为自己和丈夫日后的生活感到担忧，而现在这样一份公证可以解决她长期以来的担心和顾虑，她强烈想要申请办理意定监护公证。

公证员通过查询运动神经元病的临床症状，发现患有该疾病的患者感觉神经并未受到侵犯，所以该疾病并不影响患者的智力、记忆及感觉。通过与张女士的电话沟通及医院出具的诊断书，公证员判断当事人是有申请办理意定监护公证的行为能力的，因此正式受理了张女士和刘某的公证申请。公证员及其助理携带录像设备前往医院为二人办理了意定监护协议公证，并为张女士办理了变更保险受益人的声明公证。

承办公证员及公证员助理在医院病房内对申请人张女士进行了单独交谈并录像。公证员询问了申请人张女士的姓名、出生日期、家庭成员情况等基本信息，并将意定监护的法律概念、法律意义以及所产生的后果告知张女士，张女士明确表示清楚相关法律规定及法律后果，自愿申请指定刘某作为其监护人，在自己丧失或部分丧失民事行为能力时，由张某履行监护人职责。公证员向张女士详细宣读了意定监护协议书的全部内容，对相关条款进行解释，并告知张女士，意定监护协议的甲乙双方均可以在神志清醒的情况下单方撤销该协议。以上过程均全程录像。

承办公证员及公证员助理对申请人刘某也进行了单独交谈并录像，除向其进行必要的告知外，还详细告知监护人应当履行的相关义务，同时询问了刘某对于张女士的行为能力是否有异议，刘某明确表示无异议，以上过程也进行了录像。

公证员在审查了当事人提供的身份证、户口、结婚证、医院诊断等材料后，为张女士和刘某出具了意定监护协议公证书。

伴随生活压力的增大，患有严重疾病的人群正在向低龄化发展，不仅老年人需要意定监护，很多患病的成年人也有这方面的公证需求，公证员在日常办理公证业务时，应当向各个年龄段的当事人宣传意定监护公证及相关知识，让意定监护公证为更多的人服务。

公证书

（2018）黑X证字第XXX号

协议人：

甲方：张某，女，一九XX年X月XX日出生，公民身份证号码：XXXX。

乙方：刘某，男，一九XX年X月XX日出生，公民身份证号码：XXXX。

公证事项：意定监护协议。

协议当事人于二0XX年X月X日向本处申请办理前面的《意定监护协议》公证。

经查，协议当事人经协商一致订立了前面的《意定监护协议》。张某、刘某在订立协议时具有法律规定的民事权利能力和民事行为能力，协议当事人签订《意定监护协议》意思表示真实，协议人对协议书内容及各协议人的签名、名章及指印均予以认可。

依据上述事实，兹证明张某、刘某于二0XX年X月X日签订前面的《意定监护协议》。协议当事人的签约行为符合《中华人民共和国民法总则》第一百四十三条的规定，协议内容符合相关法律的规定，该协议书上张某的名章、指印（右手大拇指）及刘某的签名、指印（右手大拇指）均属实。

中华人民共和国黑龙江省哈尔滨市哈尔滨公证处

公证员

二0XX年X月XX日