本案患者郭某某，女，78岁，因右侧面颊部反复发作性针刺样疼痛16年余，于2015年6月17日到济宁市某人民医院功能神经外科就诊，门诊诊断：右侧三叉神经痛（右，第Ⅱ、Ⅲ支），接诊医生推荐行微血管减压手术治疗，遂于当日办理入院手续。入院后行术前各项检查，决定于6月20日全麻下行右侧乙状窦后入路三叉神经入根区微血管减压术。后手术提前至19日12时进行，手术当日8时许，护士进行术前血压检查170/80mmHg，属高血压Ⅱ期，但未引起医生必要的重视，12：50手术开始，15：20结束，术后返功能神经外科二级监护室，16：07患者家属发现监护仪显示血压高达220/95mmHg ，极高危，并发生两次呕吐，家属急告知护士、大夫，亦未引起应有重视。约一小时后，病人出现昏迷、呼之不应，急行颅脑CT检查，检查过程中病人出现呼吸骤停，瞳孔放大等极度危机症状，18：25转急诊ICU抢救，但病人已处于深昏迷状态，无自主呼吸，已出现脑死亡，仅依靠呼吸机辅助呼吸维持生命体征。

面对此突发局面，患者家属到山东盈广律师事务所咨询，该律所医疗纠纷法律团队研究认为，院方具有明显的过错，建议通过济宁市医患维权协会调解处理，于是，患者家属决定委托律师代理其参与医患维权协会的调解。

第一，医院对手术风险是否进行充分评估，应该采取何种治疗方案更为恰当；

第二，术后患者颅内出血与患者血压突然升高是否有关？医院是否尽到了注意义务、诊疗义务；

第三，院方是否应承担赔偿义务。

（一）患方诉求

1．因患者年事已高，患者家属咨询了很多医疗专家，均认为对于当时患者出现的植物人状态，没有更好的治疗方案，因此，患者家属决定不再进行转院治疗，且在患者死后不愿进行尸检；

2．要求院方给个说法，并给予适当赔偿。

（二）院方意见

院方坚持认为诊疗行为没有过错，不同意任何赔偿。

（三）代理人的案情分析

接受患者家属委托之后，通过听取患者家属陈述以及查阅患者在医院的住院病案，认为院方存在以下方面的过错：

1．医生盲目自信，错误选择治疗方案。

目前，对于三叉神经痛的治疗方案主要有药物治疗和手术治疗两大类，如药物治疗效果不佳，可考虑手术治疗。一般来说手术可采取：1.三叉神经及半月神经节封闭术；2.半月神经节经皮射频热凝治疗；3.微血管减压术（micorvascular decompression, MVD）。虽然，MVD手术是目前原发性三叉神经痛首选的手术治疗方法，但该手术比较适合中青年患者。半月神经节经皮射频热凝治疗也是一种安全、简单、患者易于接受的治疗方法，疗效可达90%，此法适用于因高龄、不能或拒绝开颅手术的患者。

在入院记录中，患者曾至上海华山医院就诊，在药物疗效不佳的情况下，去年又至上海第九人民医院就诊，给予封闭治疗，虽然病情反复发作，上海两家医院均考虑患者年事已高，未采取微血管减压术进行治疗。病人在济宁市某人民医院就诊时，接诊医生说这是个小手术，90多岁的病人都做过，极力推荐进行微血管减压术。病人在得到医生的保证后，选择了手术治疗，但却走上了一条不归路！

2．手术医生在术前评估过程中未尽妥善注意义务，对于病人出现的血压突然升高这一重要生命体征变化未予高度重视并处置。

病人为老年女性（78岁），既往无高血压病史，入院血压监测155/78mmHg，稍高于正常，考虑与病人刚入院疲劳、活动或精神紧张有关。入院后持续监测血压无异常。手术日（6月19日）晨血压高达170/80mmHg,因病人为老年人，手术风险可能高于其他人群，对这一异常生命体征的分析不能仅仅限于其手术日紧张的因素，应对病人的情况进行整体评估，必要时请心内科、神经内科、麻醉科再次评估手术风险或暂停手术。病人所患疾病并非重大的、紧急的和危及生命的疾病，手术为择期手术，手术治疗的目的是解除痛苦、提高生活质量，如为了一个较小的利益而疏于防范更大的风险对病人是极不负责任的。（关于三叉神经痛的诊疗指南中有明确的表述：微血管减压术能够最长时间的缓解疼痛，但更容易引起主要的神经系统并发症，该手术方式较多适用于中青年患者。）

3．麻醉前访视并未达到访视目的，麻醉前访视记录和麻醉记录等有虚假记录的情况。

麻醉前访视：麻醉前访视的目的是评估手术患者的病情，评估麻醉与手术风险，并将评估情况与手术医生交流，最大限度保障患者安全。病情评估的内容包括患者生命体征、病史、辅助检查情况、手术准备情况等；评估方式为亲自诊查患者并阅读病历，与主管医生交流。评估完成后以ASA评分作为是否按诊疗计划实施手术或暂停手术完善相关辅助检查的依据。在该案中，麻醉访视医生并未认真履行访视义务，其填写的访视记录单中记录的血压、脉搏、呼吸、体温为病人入院时所测的值，并非访视时所测，由此所得出的最终评估ASA评分是不准确的，而不准确的ASA评分直接影响了麻醉医生和手术医生的决策，未及时叫停手术。

麻醉记录：麻醉中血压记录是否属实无法考证。但根据麻醉总结、麻醉复苏记录综合分析，麻醉师对术中血压监测未尽到查对义务。麻醉总结中出室血压为135/86mmHg，出室时间为6月19日15：20，而麻醉复苏记录单中显示同一时间血压为178/105 mmHg，并即刻应用降血压药物。根据申请人病情及治疗情况看，麻醉复苏室的记录是客观真实的，而麻醉记录单中的记录是不符合实际情况的。

4．术后出现的血压升高和病人的多次呕吐未引起足够的重视，致使错过了最佳的抢救时机。

虽然，因未行尸检尚不能对颅内出血的原因进行定论，到底是由于术中因操作不当造成脑血管损伤，还是因血压过高致脑血管破裂，但对于颅内出血的问题是个不争的事实，医生以 “没有考虑到”来搪塞是极不负责的。

首先，从病例资料来看，病人术后因血压高在麻醉复苏室开始使用静脉用降压药物，从复苏室转入科室二级监护室以后继续使用，医嘱关于硝普钠的泵人使用亦注明：视血压高低调整滴速，但并没有对监测血压的频次下达医嘱，二级监护室也只有两次的血压监测记录。监护室内对病情的观察如：意识、瞳孔、血压波动情况、手术切口敷料情况以及医护人员对申请人所做的处置都没有记录，医护人员没有对病人进行了细致的病情观察并及时给予处置。

其次，值班护士、医生均为尽到注意义务，对于病人病情的变化未做出应有的反应，导致错过最佳抢救时机。

（1）患者术后第一次呕吐，家属即喊护士，护士回应“没事，只是一口痰”，后又回应“正常胃肠道反应，已经打上保胃吊针”，护士自认为不严重，没有将病人病情的变化及时告知大夫。

（2）患者术后第二次呕吐，家属又去喊护士，护士看过后随立刻通知了大夫，大夫电话告知应用相关药物，但未到病房亲自查看患者病情。

（3）患者第二次呕吐后，因为呕吐物量较多污染手术刀口，家属要求护士更换纱布，大夫前来换药，换药后遂离开，亦未对患者神志、瞳孔、反射等一般情况进行询问与检查。

（4）患者术前收缩压160-170，主任指示降压治疗，术中再未注意血压波动情况，术后患者收缩压高达220，大夫未向主任汇报，先自行降压治疗，术后血压一直明显高于正常，16：07至16：44病房心电监护示收缩压波动在194-220。家属多次向护士反应血压太高，大夫及护士均未引起足够的重视。

（5）患者既往无高血压等相关病史，术后明显高血压，且反复出现恶心、呕吐等颅内压增高症状，应考虑颅内出血的可能，但主任术后从未看过患者，值班医生也只换药去过1次，后来，在家属的追问之下，值班医生及主任称“未考虑脑出血可能”，直至呕吐约1个多小时后出现呼之不应，才急行头部CT，丧失了脑出血最佳抢救黄金时间。

5．其他管理问题也增加了医疗风险。

（1）手术患者接入手术室无交接。病历资料中缺乏病房与手术室的交接单，无法核实病房准备手术人员与手术室人员对申请人进行了交接。该交接的目的是保证正确识别患者、保证正确手术部位、向手术室人员报告手术准备情况、就患者目前情况和潜在风险等向手术室人员进行详细交接的重要环节，该环节对保障手术患者安全具有重大意义，不应被省略。

（2）医务处审批形同虚设。对于高龄、大手术患者，除应根据患者情况组织多学科会诊外，还应逐级审批后再实施手术。该案中，既没有手术审批，且多学科会诊的审批医务处只有盖章，没有审批意见，失去了审批的意义。

（四）对患者家属的风险提示及建议

1．当前，如果对死亡原因存在争议，医疗纠纷过错鉴定的前提是进行尸检，以明确死亡原因，否则，存在鉴定机构不受理鉴定的可能。

2．除非法律规定的几种特殊情形外，医疗机构是否存在医疗过错的举证责任在患方，如果因没有尸检而导致不能鉴定，在没有第三方鉴定结论的情况下，法院可能会认为患方对院方存在过错举证不能而导致不利的法律后果。

3．医疗纠纷解决的途径大致有三：一是协商；二是调解（行政调解、司法调解、人民调解）；三是诉讼或仲裁。但各有利弊。

4．根据患者的实际情况和患者家属的诉求，并综合各种解决方式存在的利与弊，建议先行调解，调解不成再进行诉讼。

患者家属委托代理律师代写了《人民调解申请书》，由济宁市医患维权协会主持调解。在调解过程中，患者死亡。在济宁市医患维权协会的主持调解下，双方同意以济宁市某医院向患者方赔偿8万元结案。

（一）《中华人民共和国侵权责任法》的有关规定：

1．第二条?侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任。本法所称民事权益，包括生命权、健康权、姓名权、名誉权、荣誉权、肖像权、隐私权、婚姻自主权、监护权、所有权、用益物权、担保物权、著作权、专利权、商标专用权、发现权、股权、继承权等人身、财产权益。

2．第三条?被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。

3．第十六条?侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。

4．第五十四条?患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

（二）《中华人民共和国人民调解法》的有关规定

1．第二条　本法所称人民调解，是指人民调解委员会通过说服、疏导等方法，促使当事人在平等协商基础上自愿达成调解协议，解决民间纠纷的活动。

2．第三条　人民调解委员会调解民间纠纷，应当遵循下列原则：

（一）在当事人自愿、平等的基础上进行调解；

（二）不违背法律、法规和国家政策；

（三）尊重当事人的权利，不得因调解而阻止当事人依法通过仲裁、行政、司法等途径维护自己的权利。

3．第二十一条　人民调解员调解民间纠纷，应当坚持原则，明法析理，主持公道。

调解民间纠纷，应当及时、就地进行，防止矛盾激化。

4．第三十一条　经人民调解委员会调解达成的调解协议，具有法律约束力，当事人应当按照约定履行。

（三）《三叉神经痛诊疗指南》内容摘录

1．伽马刀治疗三叉神经痛的适应症：

（1）年龄>70岁、糖尿病、高血压、心脏病等慢性病患者及身体一般情况差，不能耐受手术者。

（2）害怕或拒绝开颅手术、担心出现手术并发症的患者。

（3）继发性三叉神经痛，原发病灶已处理，或原发肿瘤较小者。

（4）经其他外科方法治疗后无效或再次复发的患者。

2．微血管减压术治疗三叉神经痛的适应症：

（1）诊断明确的原发性三叉神经痛。

（2）药物治疗无效的原发性三叉神经痛。

（3）射频热凝、球囊压迫、伽马刀治疗无效的原发性三叉神经痛。

（4）微血管减压术后复发的典型原发性三叉神经痛。

（5）青少年起病的典型原发性三叉神经痛。

3．术后管理

颅内出血是微血管减压术后24h内出现的最严重的并发症，需密切观察患者的生命体征、神志、呼吸、瞳孔、肢体活动等，一旦有顽固性头痛、剧烈而频繁呕吐、意识障碍等，应立即复查CT并采取相应措施。

在本次医患争议中，由于院方在诊治过程中，对高龄患者未采取应采取的治疗方案，盲目自信，违反医疗常规，极力推荐不适宜的手术方案，出现了不可逆的严重后果；同时，患者在住院等待手术期间对于患者出现的血压升高现象，医生也未尽妥善注意义务、未对手术风险进行充分评估并及时叫停手术，避免悲剧的发生；再者对于术后出现的颅内出血也未能预料，在已经有明显症状的情况下，医护人员视而不见，未采取必要的检查，导致病人术后在出现血压高、意识障碍、进而出现呼吸骤停等一系列情况，未得到及时救治。作为一个除了有三叉神经痛的病人来说，入院检查各项指标均比较正常，其他身体机能都是没有问题，但院方工作人员的极不负责态度，造成了患者目前的处境，给患者本人及其家庭造成无法弥补的创伤。

本案给予我们的提醒在于：

1.人类对医学的探索是无止境，有太多的未知性和不确定性，但有些医疗过错是可以避免的。本案中，如果医护人员能按照当前的医疗认知，尽到自己应尽的责任，也许本案的发生可以避免。

2.代理律师应在尊重当事人意愿的前提下，最大限度的维护当事人的合法权益。当然本案如果进行尸检，患方有可能获得更多的赔偿，但作为代理人不能仅仅从经济利益角度思考问题，而应该充分尊重当事人的意愿，从法律效果、社会效果等各方面综合考虑。

3.发生医疗纠纷，引入第三方评价机制，由人民调解组织主持当事人进行人民调解，明法析理，是公正、客观、快速、是解决纠纷的又一有效方式。