2015年1月26日，覃某驾驶鄂D中型客车沿318国道由西向东行驶至1192KM＋800M路段，为避开南侧破损路面而行驶至路北，遇吉某驾驶的粤B小型轿车迎面而来，覃某在打方向返回道路南侧过程中，遇吉某驾车向道路南侧避让，双方车辆发生碰撞，造成双方驾驶员及客车乘客受伤、车辆受损的交通事故。交警部门认定，覃某负本次事故的主要责任，吉某负本次事故的次要责任。鄂D中型客车为先行集团所有，覃某系先行集团司机，有驾驶资格，该车在永安财险荆州中心支公司投保了交强险及商业三者险，限额500000元，未投保不计免赔率特约险，永安财险荆州中心支公司已经告知投保人保险责任范围、责任免除等内容。吉某三次住院就医，共支付医疗费98916.55元，门诊费586元，支付拐杖、轮椅费用1598元，自付费用合计为30282.95元。2016年2月29日宜昌三峡司法鉴定中心鉴定意见：被鉴定人吉某门诊费用中不属于医保支付范围的费用为406元。吉某三次住院费用中自付费用合计为30282.95元。先行集团已向吉某支付15000元。

2015年7月27日吉某诉至原审法院，请求判令三被告承担其人身财产损失636464元。一审法院认为公民的生命健康权受法律保护，侵害公民的生命健康权应当承担赔偿责任。永安财险荆州中心支公司在交强险范围内赔偿吉某122000元（含精神损害抚慰金），商业三者险赔款=（702243.47元-交强险122000元-非医保用药30688.95元（406元＋30282.95元）-鉴定费1700元］70％85％=325973.4元。先行集团赔偿=（702243.47元-122000元）70％-325973.4元=80197元，已赔偿15000元，还应赔偿65197元。一审判决：被告永安财险荆州中心支公司在本判决生效之日起15日内赔偿吉某447973.4元；被告先行公司于本判决生效之日起10日内赔偿原告吉某65197元。

先行集团不服原审判决，上诉称：一审仅根据宜昌三峡司法鉴定中心鉴定意见书认定吉某的非医保用药，判令由上诉人承担吉某医疗费中非医保用药30688.95元的70%，证据不足，适用法律错误。原审判决由上诉人先行集团承担该部分医疗费用，没有事实和法律依据，应予纠正。上诉人先行集团的上诉请求和理由成立，应予支持。二审判决：撤销一审民事判决；永安财险荆州中心支公司于本判决生效之日起10内赔偿吉某466233.36元；先行公司于本判决生效之日起10日内赔偿吉某46937.07元。

一审法院判决将非医保用药排除在商业保险赔偿范围之外，应属适用保险合同中约定的“按照基本医疗保险的标准核定医疗费用”条款的结果；二审法院以保险法司法解释（三）第十九条之规定改判保险公司在商业险中赔偿非医保用药费用，否定“非医保费用不赔”条款的效力。非医保用药费用应由保险公司承担。

但是保险法司法解释（三）第十九条并不是对“非医保费用不赔”条款效力的直接否定，而是规定“保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不支持”。“不支持”可从以下方面进行理解。

首先,保险合同涉及的不仅仅是保险人与被保险人的权利义务,还涉及第三人的利益。道路交通事故人身损害赔偿案件中,保险公司赔付的对象是不特定的交通事故的受害人,而受害人并未参与保险合同的订立,将该条款强加于受害人,有失公平。其次,治疗用药是医院的行为,受害人、被保险人均不是专业人员,不具备判断哪些是医保用药,哪些不属于医保用药,只有专业医务人员才可能控制用药范围,超出医保范围用药,受害人、被保险人并没有过错。而医生也是根据患者的具体病情用药的,如果受害人在接受治疗时还须考虑是否使用非医保用药,很可能对治疗效果造成负面影响。保险公司拒赔超出医保用药范围的医疗费用,不合情理。

再次,保险公司没有明确解释什么是国家基本医疗保险、如何按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用,这种需要通过专业机构鉴定才能确定的事项,保险公司仅以保险合同中约定 “保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用” 的条款来抗辩,难以证明其履行了提示与明确说明义务。依据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定,该条款不产生效力。

最后，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定： 医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任 。这一规定并没有将医疗费用的赔偿范围限定在医保用药范围内。保险公司主张扣减非医保用药费用的赔偿责任,除非有足够证据证明该非医保用药确实不属于治疗过程中必须使用的药物。保险公司以约定方式主张非医保用药不赔明显缩小了医保费的内涵，属于减轻自己的责任。《合同法》第四十条规定提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的条款无效。

本案就其法律适用而言，争议焦点在于交通事故非医保用药费用是否在商业保险赔偿范围。通过以案释法的形式，积极主动地以真实、具体的案例，用通俗、简洁的语言，解析法律，阐明法理，促进全社会自觉尊法学法守法用法，培养法律意识，树立法治信仰，更好地适用法律手段处理纠纷、维护自身合法权益。