戒毒人员李某，男，29岁，江苏连云港人，家里排行老大，有两个妹妹，一个弟弟。

李某父亲因患肺癌两个多月前去世，得知父亲去世噩耗后，一个多月以来，李某总是想到与父亲通话时父亲软弱无力的言语，想到自己不能陪在父亲身边尽孝，常常做与父亲有关的噩梦。这些回忆的画面和噩梦让李某感到恐惧害怕，担心会得与父亲一样的病。家庭的实际困难，巨大的经济压力，使李某对未来出所后的生活充满担忧。

（一）求助的问题

父亲生病时软弱无力的言语，经常在李某脑海中回想，也经常做与父亲有关的噩梦，这些言语和噩梦让李某恐惧害怕。有时李某喉咙干、咳嗽、颈椎疼，就怀疑自己会得与父亲一样的病。

父亲去世后，母亲不仅要照顾弟妹，还要偿还父亲生病期间借的外债（父亲看病借了9万元）。李某觉得自己正在强制隔离戒毒，不能为家里分担，心理上承受很大压力，对未来很担忧。

李某曾经寻求分管民警的帮助，民警建议其求助心理咨询师。初次咨询前的中午，李某做了一个与父亲有关的噩梦，李某感到很难过，情绪奔溃，嚎啕大哭。这个梦更坚定了李某求助心理咨询的想法。

（二）生活状态

情绪:有恐惧、焦虑、担忧、低落等情绪。

身体健康:感到身体上有诸多不适，多次就医。

戒治生活:戒治主动性明显下降，甚至产生抵触情绪，认为都是因为被强戒才无法尽孝。

习艺劳动: 习艺劳动积极性不高，感觉自己身体有问题，非常疲劳。

人际交往:之前在与同戒交往就比较被动，现在更是沉默寡言。

（三）个人成长史

李某的父亲生前是出租车司机，母亲无固定职业和收入，大妹妹读高二、二妹妹读初三、弟弟上小学四年级。父亲生病前，家庭收入勉强维持家庭开支。父亲去世后，母亲开始打散工挣钱。在众多兄弟姊妹中，李某早早辍学打工补贴家用，在沾染毒品前，父亲还很偏爱这个大儿子。与母亲相比，李某与父亲的感情更深。由于李某是长子，父亲希望他能够承担照顾弟弟、妹妹的责任。李某也将父亲的期望内化为目标，在咨询中李某经常提到:“作为这个家庭的长子，我要……”可见，李某具有非常强烈的“长子情结”。李某在外打工时，误交损友，在一次好奇和怂恿下吸食了冰毒，从此染上毒瘾，也曾经想过戒毒，但都失败了。李某觉得特别对不起父亲，觉得自己很没用。父亲病重住院时，李某已经被强戒，难以在父亲身边照顾，父亲住院没多久就病故了，李某得知父亲病故后，情绪奔溃，伤心不已，连父亲的最后一面都没见到，内心感到深深地愧疚，一周后开始感觉身体出现不舒服症状，并经常回忆可怕的画面，做与父亲有关的噩梦。

（一）方案制定

根据格式塔理论，人们天生具有与他人建立互惠联系的动力，能创造满意的生活。人人都可有效地处理生活上的问题，咨询师只是协助来访者意识到是什么阻碍了其感受和体验当前的一切，从而帮助来访者增进自我知觉、自我感受与自我体验的能力。咨询师的方法基本上是非解释性的，来访者直接体验冲突，而不是仅仅谈论冲突，通过亲身体验，来访者就会扩展自己的觉察水平，并把人格中未知的部分和支离破碎的部分整合到一起。

根据李某严重的心理问题，民警决定运用格式塔心理咨询的原理和方法，对进行12次心理咨询后，以期状改善心理状况，取得良好咨询效果。

（二）个案概念化理解及评估

1.依据格式塔心理咨询的理论和方法，咨询师对来访者的概念化理解和评估如下:

李某担心得与父亲一样的病，尽管这种担心让李某疲惫不堪无法消停，从格式塔体验循环的理论来看，存在满足和消退之间的阻断。李某想给家庭减轻负担，但是正在强制隔离戒毒，不能采取有效的行动，存在动员和行动之间的阻断。

李某主要接触中断的模式是内射，即将环境中的观点、态度或指令不分青红皂白全盘吸收并认为这样做是天经地义。李某将父亲的期望内射为自己的奋斗目标，具有强烈的“长子情结”。交友不慎吸毒后，又产生了对父亲、对家庭强烈的愧疚感，觉得自己没有尽到义务，反而走了错路。巨大的压力和愧疚感加之李某缺乏有效的社会支持，使李某感到焦虑无助。

依据格式塔心理咨询与治疗中创伤治疗的理论，在父亲去世后，李某要面对很多“加害者”，这些“加害者”包括:使父亲去世的病、毒品、噩梦、家庭责任、身体上各种不舒服等。

由此可以评估李某主要是由丧失引起的心理创伤问题。

2.咨询目标：经与李某讨论，本案例的咨询目标为帮助增强环境支持和自我支持，并帮助提高觉察当前体验的能力。随着觉察水平的提高，使李某认识到自己所排斥的那部分自我，从而达到自我整合。

3.咨询理论基础：本个案主要运用格式塔心理咨询的“多阶段整合创伤治疗(MITT)”为理论基础来开展咨询。该治疗理论认为创伤治疗主要分为四个阶段，按照咨询过程中的时间顺序，由下而上分别是:安全、内部稳定、对质和整合。

第一阶段：安全。“安全”位于模型的底部，是创伤治疗的基础。该阶段的目标，是使李某在咨询室中感到安全，并且固着下来。

第二阶段：内部稳定。该阶段主要处理当下个人生活中与人交往时受到的冲突。引导李某关注并积极构建自己的社会支持系统。经过这个阶段，李某的社交技能要有所提高。

第三阶段：对质。在安全感建立和内部稳定的基础之上，该阶段的主要任务是处理创伤事件中的伤害性内容，讨论创伤事件对生命的影响，表达与创伤有关的情绪。

第四阶段：整合。该阶段主要处理创伤事件对李某将来的人生带来什么，引导李某接受现在的自己，开始以后的生活。

（三）咨询过程

本个案共开展12次咨询，主要运用MITT技术开展咨询，具体咨询过程如下:

1.安全感的建立、工作联盟的形成(第1～3次)

此阶段的主要任务是:收集资料；工作联盟的构建，建立良好的咨询关系；对李某的问题进行初步评估；商定咨询方案；使李某在咨询室中感到安全并且固着；正常化李某的负性情绪。

咨询师耐心倾听李某倾诉，并运用共情、尊重、热情、积极关注、真诚等技术以及讲述心理咨询的保密、无条件积极关注等原则来促进良好的工作联盟和咨询关系的建立。

询问李某在咨询室里坐在哪个位置上、咨询师坐在哪个位置上会使李某感到最安全。通过这样的询问和调整，希望李某感到咨询室是安全的，在这个地方，他可以进行自我探索，可以没有任何顾虑地充分表达自己的感受。

咨询一开始，咨询师就感受到李某对父亲又爱又恨的情感，对自己走上吸毒之路的愧疚。但是在咨询关系尚不稳固，李某尚未有很好的安全感和内部稳定的情况下，去处理李某对父亲又爱又恨的情感显然时机不成熟。因此，咨询师暂时将这个部分悬搁。

李某讲述了很多父亲曾经对自己说过的话，以及自己做过的噩梦。咨询师在共情、尊重、积极关注的基础之上，反复多次将李某的症状正常化。并运用格式塔的方法去处理李某的梦。针对李某出现的鼻子、咽喉发干，咳嗽、膝盖、脊椎疼等身体的症状建议他去看医生。

在第三次咨询中，李某主动谈了一些转变：“感到最近向上的积极的力量出来了。爸爸去世后我不想参与戒治活动和习艺劳动，想多休息放松，但最近想好好戒毒，想去争取减期。做梦还是会梦到爸爸，但恐惧少了，有了些他关心我的内容。我希望能更多地做爸爸关心、鼓励我的梦。”可以看出，李某的焦虑情绪有所缓解，同时正性的力量渐渐出来了。

2.内部稳定(第4～7次)

在此阶段，咨询师主要引导李某处理当下戒治生活中与同戒交往时受到的冲突，处理日常矫治生活中的心理问题，并引导李某关注自己的社会支持系统。针对李某的“长子情结”，愧疚心理依据格式塔咨询理论与技术，本案例中工作的重心是帮助李某觉察内射的信念，帮助李某与自己接触，觉察自己的需要和模式。

主要工作过程节选如下：

咨:我发觉你有一个强烈的信念，即认为作为家里的长子，要承担很多责任，比如还钱，比如安慰妈妈，比如照顾弟弟妹妹。

李：嗯，是的。这些是我应该做的，但是我被强戒了，没有做到自己该做的。

(咨询师鼓励李某大声重复“作为家里的长子，我要承担巨大的责任”，“强戒让我不能尽到自己的责任”，目的是将李某的内射性信念带入意识层面，使李某意识到自己是怎样顽固地坚持自己信念的。李某怀疑这样做的意义而迟疑。咨询师鼓励其试试看。刚开始时声音小，重复几次后声音逐渐稳定。)

咨：现在你的感受是什么?

李：胸口有点紧。

(咨询师引导李某调整呼吸。)

咨：如果你的胸口可以说话的话，它会告诉我们什么?

李：可能会说“请你让我透透气”。

(咨询师的又一个假设是李某的内射与父亲有关。)

咨：我发觉长子要承担的责任让你感到有些沉重。

李：是的。所以大家说我活得很累。

咨：也许我们可以试着把刚才的话修改成“我觉得我活得很累。”

(帮助李某调整接触模式。)

李：(迟疑)我渐渐发现，我确实活得挺累的。

咨：当你说这句话的时候，想到什么人了吗?

李：(沉默一会)我爸爸。

经过探索，识别出“长子情结”源自父亲的期望，李某将父亲的期望“内射”为自己的目标和生活方式，但是强戒之后，李某觉得自己没有完成父亲的期望。咨询师的工作是帮助他把这些内射带到意识层面来，以便于他能对其做出取舍。通常，咨询师不应该对来访者的取舍施加影响。

引导李某主动增强自己的社会支持系统。与李某一起探索怎样把社会支持系统变好。这不仅有助于李某应对目前的困扰，对于出所后的生活也有益处。在咨询中让李某展示如何跟同戒相处、跟家人交流。咨询师发现，李某在与人交流时会有被拒绝的预设。导致李某与人交流时退缩、被动。在咨询师引导下，请李某用“空椅”来实验如何更有效地表达需求，自我支持。

在第7次咨询的时候，咨询师就发现李某的胡子刮了、头发理了，变得更加清爽、整洁，整个人看起来很精神。

3.对质(第8～10次)

在对质阶段，主要引导李某与“加害者”接触，谈论“加害者”。在这个案例中，加害者包括：使父亲去世的病，毒品，强戒，噩梦，家庭责任，身体上的各种不舒服等。请李某去回应那些强加给自己的创伤信息。这意味着在咨询过程中需要重新与那些回忆进行接触。一方面要对创伤后发展出的想象进行探究，另一方面需要观察和处理创伤经验带来的对人生的封闭和限制。

鉴于李某对父亲又爱又恨的复杂情感，引导李某与父亲对话，可以更好地处理李某的情绪问题，更好地进行内心整合。但是如果咨询关系不够稳固，李某在咨询室里的安全感不够的时候引导李某与父亲对话可能有些冒险。

在第10次咨询中，咨询师通过对咨询关系和李某自身状态的评估，认为可以使用空椅技术，请李某与父亲对话。

主要工作过程节选如下:

(李某看着左手边的空椅一会儿。)

李：爸爸你离开了，我没有完成你的期望，我也失去了你的支持。我的身体不舒服，我很难过。

(李某在说这段话时一直在哭。李某整理一下情绪，坐在假想的父亲刚刚坐过的椅子上对着自己坐的椅子。)

父亲(李某扮演):＊＊(李某小名)，我知道你很难过。我生病那段时间，给你们添麻烦了。

作为家里的长子，你要与妈妈一起承担起这个家。祝你过得幸福，希望你别太有压力，好好戒毒，回家照顾好妈妈和弟弟妹妹。＊＊(李某小名)永别了。

李：希望你在天堂过得好。

(李某转向咨询师，示意与爸爸的对话到此为止。)

咨：爸爸跟你说“永别”，你会说什么呢？

李：我不会跟他说永别的。因为虽然爸爸离开了我们生活的这个世界，但是当我遇到困难需要他的时候，以前跟我说的安慰话都会出现，他一直都在。

李某的这句话让咨询师进一步感到对于父亲的去世李某内心已经做了很好的整合。空椅练习使李某进一步意识到他仍然可以从父亲那获得力量。“永别”说明李某清醒地意识到父亲已经不在这个世上了，李某不愿意说“永别”，是因为父亲活在他的心里，有需要时会再次出现，给予李某力量。李某开始把父亲去世这个事件很好地整合到自己的生命中。父亲去世是重大的负性生活事件，但是在前面的9次咨询中李某鲜有泪水，咨询师认为这不是正常的现象，可能有很多未完成的事件。但在第10次咨询中，李某多次流泪，说明李某开始更多地打开自己的内心去感受和表达真实的情绪，对内部区域有了更多的觉察。

4.整合、总结（第11、12次）

整合阶段主要聚焦于创伤事件对李某的人生带来什么，引导李某接受现在的自己。使李某能意识到创伤事件能够让自己成长，并且引导李某关注今后的生活。

第11次咨询主要引导李某去关注今后的生活，并积极构建良好的社会支持系统，把父亲去世这件事情进一步整合到自己的生命中，同时做好咨询结束的准备。

第12次咨询主要进行全面总结，所做的工作主要有：一是请李某表达对咨询的总体感受；二是咨询师关注李某的积极面、进步之处，在咨询中所学；三是继续引导李某建立良性的社会支持系统，知晓离开咨询以后如何处理心理困扰；四是再次处理“长子情结”、“愧疚心理”，为李某减压；五是让李某明确咨询结束但不是终结，以后有需要还可以再来。

（四）咨询成效

12次咨询结束后，李某的负性情绪得到缓解，压力有了减轻，“闪回”、噩梦有所减少，能正确看待对父亲又爱又恨的情感，能积极参加所内的戒治活动和习艺劳动，能有意识地构建良好的社会支持系统。总体来说，李某能够将父亲的去世整合到自己的生命中。在整个咨询过程中以及第12次咨询中，咨询师反复引导李某在咨询结束后，以后有心理困扰要更多地寻找社会支持系统的帮助，李某也表示已经这样去做了。

(一) 要围绕两条线索开展心理咨询

关注创伤和关注现实生活依据MITT技术，整个心理咨询过程围绕两条线索来展开：一是处理父亲去世的创伤。针对李某的“闪回”、噩梦带给李某的担忧、焦虑、恐惧等负面情绪以及“长子情结”、“愧疚心理”带给李某的压力做工作；二是关注李某的现实生活。引导李某主动建构良好的社会支持系统，以及规划今后的生活。这两条线索是相互联系的，其中以处理创伤为主。

(二) 要充分尊重本人意愿选择

针对李某躯体不适的干预方法，咨询师经过评估这样处理：建议去医院就诊，并且在每次咨询中询问其身体情况。对于李某去医院次数较多并未做过多的干预，因为咨询师认为这是暂时的，随着李某内心对父亲去世有很好的整合，加上遵循医嘱，这些躯体上的症状会有所好转。随着咨询的进行李某表示对躯体的不适关注有所减少，身体也慢慢变得舒服了，去医院的频率减少了。

(三) 要把握空椅技术使用时机

空椅技术是格式塔咨询非常常见的技术，在本个案中，咨询师多次运用该技术。在咨询的一开始咨询师就感受到李某对父亲又爱又恨的复杂情感，空椅技术可以用来促进复杂情感的整合。但在咨访关系尚不稳固、李某的安全感和内部稳定尚未建立起来的时候去处理，对李某的冲击会非常大。因此，将这个部分悬搁。在咨询的初期可以运用空椅技术处理现实中的一些问题，比如，请李某与未来的自己，与自己的同戒对话。待到咨访关系比较稳固，李某的安全感和内部稳定建立了以后，再运用空椅技术处理对父亲的情感，时机会比较成熟。从咨询取得的效果来看，时机把握得比较恰当。