戒毒人员陈某，男，39岁，其因吸毒，分别于2012年、2014年、2015年三次被公安机关送强制隔离戒毒，在2018年3月一次吸食海洛因过程中被公安机关当场抓获，同年4月送至强制隔离戒毒所进行强制戒毒。入所体检无诉特殊不适，否认家族遗传疾病史，生命体征平稳，心、肺及腹部检查未见明显异常，神经系统检查未见阳性体征。乙型肝炎、丙型肝炎病毒携带者，ALT 106.3U/L。胸片：右上肺陈旧性结核病灶。心电图未见明显异常。

（一）基本情况

2018年4月入所后，陈某逐渐出现言行异常，表现为孤僻独坐，不与人沟通交流。由民警带其到卫生所就诊时，诉有幻觉，眼前有人影飘来飘去，有时会站在身旁讲话，命令他做事，睡眠、胃口差。自诉2016年曾因精神异常住院治疗，具体未能详述。经江门市第三人民医院会诊诊断为：精神活性物质所致精神障碍，予“艾地苯醌、奥氮平、丙戊酸镁缓释片”抗精神病治疗。

2018年7月，陈某自诉“头晕3天，加重伴全身乏力1天”到卫生所就诊，询问病史诉既往有头部外伤史，在当地医院住院治疗，但对具体时间及经过叙述混乱，在让其进一步描述过程中，该员无明显诱因开始出现吐字不清，口角流涎，症状逐步加重，出现意识不清，嗜睡状，四肢冰凉，无肢体抽搐，无二便失禁。

（二）启动应急预案，迅速控制病情

患者取平卧位，迅速建立静脉通道。由于口腔有大量分泌物，头部摆放偏向单侧，保持呼吸道通畅。予束缚带约束患者单侧肢体，防止苏醒后突发的急性精神行为异常。患者呼吸平稳，暂予持续中流量吸氧。心电监护可见血压、心率及血氧饱和度处于正常范围。心电图可见T波低平。

（三）完善相关检查

查体：T36.5℃，R18次/分，BP97/64mmHg，P105次/分，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音，未及胸膜摩擦音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未及腹壁静脉曲张，腹部柔软，未及压痛、反跳痛，未及腹部包块。神经科检查：神志呈嗜睡状，呼之能短暂回应，不能配合检查。端坐，垂颈，张口流涎，颈软无抵抗。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，直接、间接对光反射存在，可及水平眼颤，眼动不配合，眼底未查，嗅觉、视力及视野检查不合作。肢体下垂，无抽搐、痉挛、肌阵挛、手足徐动和舞蹈动作等不自主运动。

（四）病情分析

1. 患者中年男性，急性发病，当前存在明确的神经系统病理性症状，四肢乏力及意识不清，可及水平眼颤，所以应该考虑脑血管疾病的发生，然而短暂性脑缺血发作患者表现为短暂性、局限性脑功能缺失，患者无明确的高血压、糖尿病、动脉粥样硬化、高血脂等脑血管病危险因素，无颈内动脉系统或椎-基底动脉系统缺血的症状和体征；脑血栓形成发作患者多为老年起病，有脑血管病危险因素，病程发展慢，不会出现持续的意识不清；脑栓塞以心源性栓塞最常见，一般无意识障碍，血管栓塞主要表现为偏瘫；脑出血、蛛网膜下腔出血往往有高血压病病史，症见剧烈活动后出现头痛；故均可暂予排除。

2. 患者有多年吸毒史，存在幻视、命令性幻听，对作出精神活性物质所致精神障碍的诊断不难，然而此次发作未见精神分裂样症状及不协调的精神运动性兴奋，症状表现为持续的意识障碍、肌力的明显下降及病情的进行性加重，故可暂不予考虑急性精神病性分裂样精神障碍。

3. 联系家属后了解到，患者长期在外，家属对其病情并不了解，未能提供明确的癫痫发作病史。患者目前躯体症状符合失张力痫性发作，症见全身肌肉张力突然降低，导致垂颈、张口流涎，伴有持续的意识不清，应考虑单次失张力痫性发作的诊断。

4. 患者在回忆既往病史过程症状突然加重，低钾型周期性瘫痪可由精神刺激诱发，且症状符合肢体对称性肌无力，心电图可见T波低平，应该同时考虑低钾血症。

5. 患者在大声呼喊及疼痛刺激下，有短暂回应，但未能配合口服氯化钾。经过30分钟的临床观察及静脉补液，患者意识不清症状加重，呼之不可睁眼，言语不能，四肢冰凉，遂送上级医院诊治。完善相关检查，颅脑SCT平扫未见明显异常；胸部CT：双肺少量间质性炎症，右肺上叶少量纤维钙化灶；颅脑MR：1、双侧侧脑室周围脑白质少许脱髓鞘灶2、3D TOF MRA示：大脑主要动脉及分支走行通畅，未见明显狭窄3、双侧上颌窦、筛窦炎；脑电图示：轻-重度异常脑电图，各区导联波幅偏低，瞄记过程中未见癫痫样放电；指尖血糖：5.7mmol/L；急诊生化：血钾3.37mmol/L；余检查未见明显异常。

（五）临床性诊断

综合上述分析，初步诊断为：1. 单次失张力痫性发作2. 低钾血症。

（六）治疗及病情监测

给予静脉补钾、营养脑细胞等对症支持治疗后，患者于次日清晨恢复意识，言语清晰，四肢活动可，对发病过程不能回忆，神经科检查未见定位体征。嘱回所后注意休息，避免劳累及情绪激动，密切关注病情变化。

（七）治疗效果

患者应用奥氮平抗精神病治疗2月余，精神病性症状控制良好。奥氮平具有5-羟色胺、多巴胺和胆碱能拮抗作用，能显著改善精神分裂样精神病的阳性及阴性症状，常见的不良反应有嗜睡和体重增加，没有明确文献表明会有代谢性脑病的发生。但抗精神病药物能降低抽搐阈值而诱发癫痫，奥氮平属癫痫患者慎用药物。应及时联系市三院，调整使用更为安全的药物。

临床上存在多种多样的痫性发作性事件，但并非所有的痫性发作都意味着癫痫，并且对于首次痫性发作的患者而言，如何进行下一步的评估是很重要的。在进行评估过程中要回答三个问题：1. 这是癫痫吗？2. 是首次痫性发作吗？3. 在什么情况下首次痫性发作提示癫痫？

癫痫诊断的难点在于鉴别癫痫、晕厥和心因性发作。在本案例中，患者有回避就医的行为，对过往病史的采集不准确，同时合并有其他精神障碍，情感调节能力、应变能力和心理稳定性差，一旦遇到不良刺激，极易发生心因性发作，与癫痫鉴别较难。但患者没有表现出常见的突发跌倒伴有全身强直性抽搐、口吐白沫等典型症状，而是以失张力临床表现为主，接诊医生能够清晰直接的观察到患者的发作过程，准确地抓住了患者的阳性体征，明确了癫痫发作的诊断。

对于首次癫痫发作的患者而言，最重要的一点就是再发风险的评估。与单次癫痫发作的患者相比，出现两次或更多次癫痫发作的患者复发风险更高。事实上，临床上经常会出现一种情况：患者自己或其他亲属认识到的“首次”癫痫发作并非真正的首次发作，在以往其实已经有过未被认识到的发作了。这就意味着，虽然一些患者因为“首次”发作而就诊，但他们已经是癫痫患者了。因此对场所内首次癫痫发作的患者可考虑一律以癫痫病患分级处置。

其次，患者的复发风险的主要决定因素是首次发作的原因，本案例患者有精神障碍，并且存在药物诱发因素，癫痫复发风险大，可以在单次出现痫性发作后便诊断癫痫。MRI和脑电图是探索患者发病原因的重要工具，应注意定时复查。