天津市女子强制隔离戒毒所是目前天津唯一收治女性戒毒人员的场所。随着戒毒工作的不断开展，戒毒模式的不断转变，在戒毒医疗工作方面出现很多新特点、新问题和新挑战，特别是戒毒人员与一般人群患病诊断与诊疗过程存在一定的差异，呈现出自身特点。现就一例肺炎病例阐述一下治疗的具体过程和后续思考。

（一）基本情况：

刘某，女，37岁，文化程度本科，无职业。籍贯：天津，家庭住址：天津市。第二次被强戒，强戒期限2年。曾使用毒品种类为甲基苯丙胺，现用毒品种类为甲基苯丙胺，吸毒方式主要为冰壶烫吸。首次用药时间为2014年5月，末次用药时间为2017年6月，用药剂量约为0.4克。入所时自诉失眠、记忆力减退，余无不适主诉。生命体征平稳：T 36.5℃,P 80次/分，R 17次/分,BP 100/65mmHg，双肺呼吸音粗。

主诉：偶有咳嗽，少量白痰。

现病史：入所查体胸片显示双下肺斑片影，建议进一步检查。目前仅自觉偶有咳嗽，少量白痰，不易咳出，无痰中带血，无发热，无胸痛，无胸闷气短。

既往史：于2017年6月曾患肺炎，已服药治疗。否认高血压病，否认冠心病，否认糖尿病，否认溃疡病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。

体格检查：T 36.5℃,P 70次/分，R 20次/分,BP 115/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，语言流利，查体合作。全身皮肤及粘膜未见皮疹、黄染及皮下瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直接与间接对光反射灵敏。耳鼻无异常，口唇无发绀，颈对称，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，无桶状胸，胸骨无压痛。双侧呼吸动度一致，双侧语音震颤一致，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿罗音。叩诊心界不大，心率70次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，无腹肌紧张，无压痛及反跳痛，未触及腹部肿块，肝、脾脏肋下未触及，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。脊柱无叩击痛，棘突无压痛，弯度正常，无畸形，活动度正常。四肢无畸形，四肢关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。无杵状指、趾。肌力正常，肱二、三头肌腱反射及跟、膝腱反射正常引出，双巴氏征、布氏征、克氏征阴性。

辅助检查：HIV阴性，乙肝阴性，丙肝阴性，梅毒阴性，尿常规阴性，尿毒阴性。

心电图：窦性心律，大致正常。

影像学检查：双下肺斑片状高密度影。

（二）初步诊断及会诊

1. 初步诊断

（1） 肺炎？

（2） 肺结核？

（3） 支气管扩张

2. 会诊确定治疗计划

依据现有检查病例资料，结合患者本人症状体征，全体医务人员进行会诊、研判，考虑到病情发展可能的严重性及是否具有传染性，制定治疗计划如下：

肺炎：到上级医院进一步诊治，化验血常规、C反应蛋白等，进行胸部CT检查，明确肺部病变情况，选择经验性药物或是进行敏感试验，选择有效药物进行消炎治疗，再观察病情变化。

肺结核：到上级医院进一步检查，行胸部CT明确肺部病变情况，判断是否为肺结核，以及是初发性，还是继发性肺结核；进行结核菌素实验、痰涂片及痰培养检查，明确是否有结核分枝杆菌感染，是否具有传染性及传染性强弱。以此进一步制定抗结核治疗方案，同时做好隔离工作，防止结核病传染。

支气管扩张：到上级医院进一步检查，行胸部CT明确肺部病变严重程度。

（三）治疗过程及效果

1. 在明确病情前，为避免疾病传染，首先做好隔离工作。隔离病房单独管理，保持室内良好通风，注意个人及环境卫生，严格物品消毒，不随地吐痰，不与她人共用物品。加强营养，增强抵抗力及免疫力。

2. 2017年8月到天津市大港医院检查，胸部CT示：两下肺炎症，排除肺结核，建议服药后复查，开药莫西沙星口服治疗。为进一步诊治，于2017年9月到海河医院复诊，进行结核菌素试验示：中度阳性（18mm）；痰涂片及痰培养均阴性；行胸CT显示：双肺斑片影伴部分肺实变，考虑感染性病变不排除结核可能性，继续口服莫西沙星治疗。治疗期间出现发热，给予对症处理治疗后退热，遵医嘱于一个月后再次到社会医院复诊，胸部CT显示：双下肺斑片状密度增高影，经抗炎治疗未见吸收，反而进展加重，不能除外混合菌及真菌感染，口服抗炎效果差，遵医嘱于海河医院住院治疗。入院后抗感染及对症支持治疗，结核菌各项检测均为阴性，气管镜显示双侧支气管可见大量脓性分泌物，左上、左基底及右基底支气管粘膜充血水肿。灌洗液中结核分枝杆菌阴性，可见阳性球菌，用利奈唑胺静点抗炎治疗，待症状减轻及复查CT显示肺内病变较前明显吸收后，遵医嘱出院。出院诊断为：肺炎；支气管扩张；继发性肺结核？此时听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。出院带药：头孢地尼0.1g tid x 5盒。服药后复查胸部CT显示病情较出院时略有加重，遵医嘱继续用药。因治疗过程中病情仍有反复，于2017年12月到天津市总医院呼吸科诊治，查体双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许湿罗音，再次复查CT肺内情况不见好转。医生口述：此种情况考虑因肺内长期存在感染，病菌已定植于呼吸道内，难以彻底清除，加之肺内有痰不能及时排除，抗炎效果差，建议先口服三个月消炎药及排痰药再复查，虽会好转，但极易反复发作，遵医嘱服药及每日排痰后复查CT可见改善。目前遵总医院医嘱，如病情无明显变化，则长期口服祛痰药物治疗；如病情变化，则对症处理，定期复查观察病情。

3. 因长时间治疗但病情仍在反复，刘某心理也产生了一定的压力和疑惑，甚至对治疗产生动摇，失去信心。首先，向其讲明病情，让其如实了解病情及治疗经过，保证其知情权；其次，以医生专业的角度向其讲述疾病的诊治过程，帮助其正确认识疾病治疗过程的不确定性和反复性，以及慢性疾病治疗的长期性；再有，稳定其情绪，给予足够的关心、关爱，让其感到温暖，增加治疗信心。

4. 经过数月的诊治，暂不考虑活动性肺结核，主要以抗炎、排痰治疗为主。治疗过程中病情经常反复，时好时坏，主要在肺部灌洗后，病情改善明显，其他治疗手段其肺部阴影改善不明显，甚至加重。目前化痰祛痰治疗中，密切观察病情变化，遵总医院医嘱定期复查。

（一）大部分吸毒人员不了解自己身体健康的真实情况，平日只顾吸毒，无视各种疾病的存在。有的人认为身体不舒服是停止吸毒后的症状，只要继续吸上一口，精神就会立即恢复；还有的人用毒品去解决自己身体上的不适，认为一些疼痛只要吸毒后就不会痛了。正因为这样，她们根本不知道自己的健康是真的出了问题。

（二）由于毒品的危害，很多吸毒人员身体底子差，抵抗力和免疫力低下，身体的防御机制反映不敏感，对于一些疾病不能及时表现出来，以至于一些疾病要发展到比较严重的程度才能被发现，治疗起来极其困难，又需要很大的耐心和强大的毅力。

（三）由于一些主观和客观的原因局限了戒毒所医务人员对疾病的诊疗水平。戒毒所医务人员临床经验及医疗设施设备的局限，对于一些疾病的诊断和鉴别诊断能力不足，有一定的客观因素，也有一定的主观因素。一方面，戒毒所医务室硬件设备条件有限，一些检查无法自行完成；另一方面，所内医务人员缺乏丰富的实践经验，也缺少理论水平的支持。这就需要在增加所内医务室硬件设施的同时，还要为医务人员提供更多的学习机会。

（四）要转变思想，正确认识戒毒人员既是违法者同时也是受害者，还是病人。需要多方面的关心与关怀，不能简单粗暴的对待。作为医务人员不仅能帮助她们解除身体上的病痛，也要努力消除她们思想上的负担，帮助她们重塑自我，成为一个身心都健康的人，不断增强体魄，积极向上，充满阳光。