根据我国卫生计生委员会心血管病防治研究中心2014年《中国心血管病报告》，估计我国心血管病现患人数约2.9亿，其中高血压2.7亿，脑卒中700万，心肌梗死250万，心力衰竭450万，肺源性心脏病500万，风湿性心脏病250万，先天性心脏病200万。我国2002年成人高血压患病率为18.8%，比1991年增加31%，而高血压的知晓率、治疗量和控制率分别为30%、25%和6%，仍处于较低水平。目前我国正处于经济快速发展时期，近20多年来，高血压和冠心病的发病率的增长和心脑血管疾病谱的变迁，预示在未来几十年间我国将面临心血管疾病发病率和死亡率快速增长的严峻形势。高血压是我国心血管疾病的首要危险因素，血压的水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系，同时高血压是卒中的首要可控危险因素，因此积极做好高血压的防治对降低场所戒毒人员因病死亡、致残的风险，对维护场所的安全稳定就显得尤为重要。  

（一）基本情况

戒毒人员秦某，男，53岁，内蒙古自治区固阳县人，初中文化。2016年7月因吸食土制海洛因被公安机关决定强制隔离戒毒2年。

2017年11月某日19时25分，戒毒人员秦某在大队学习时，出现头痛、头晕、心悸，伴颞部波动感，带队民警立即带领其到所内医院就诊。秦某就诊时，面色潮红、烦躁、表情痛苦、呼吸较快。诉头痛、头晕、心慌、颞部血管搏动。既往史：高血压病史3年，脑梗塞病史1年。

（二）医学检查

1. 一般体检：心率：116次/分，呼吸：22次/分，血压：210/150mmHg；症状体征：面色潮红、烦躁、表情痛苦；双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射灵敏；双肺听诊无异常；心脏听诊，心率增快，116次/分，律齐，无异常杂音；腹软，无压痛及反跳痛；颈软、无抵抗，四肢活动自如，肌力Ⅴ级，病理反射未引出，无水肿。

2. 心电图显示：窦性心动过速。

3. 完善辅助检查

血常规、尿常规、肾功、电解质、血糖、肌钙蛋白、心脏彩超、双肾彩超（床旁）、胸部正侧位片、眼底检查，必要时外诊进行头颅CT检查。

初步诊断：高血压危象；急性脑梗塞？急性颅内出血？

（三）监护和一般治疗

（1）休息 绝对卧床，保持安静，缓解患者情绪，加强安全防护。

（2）监护 严密观察患者生命体征及意识状态、瞳孔等变化；注意观察心率和心律的变化；注意头痛的变化，有无伴有呕吐；监测尿量。

（3）保持呼吸道通畅。

（4）吸氧 持续低流量吸氧。

（5）建立静脉通路：保持给药途径畅通。

（四）具体实施情况

1. 急查血常规、尿常规、肾功、血糖、电解质

2. 戒毒人员情绪紧张，根据体检结果（戒毒人员神经反射正常，肌力正常，无病理征），暂不考虑脑部病变，同时结合戒毒人员既往病史（脑梗塞病史1年），决定积极降低血压，使之降至较安全水平，以防止严重并发症的发生，采用静脉途径给药。

在上述治疗方案的基础上①缓解焦虑：立即给戒毒人员地西泮2.5mg口服；②减慢心率：美托洛尔25mg口服；③硝酸甘油注射液5mg加入5%葡萄糖注射液250ml中，每分钟7滴静滴，并根据血压及时调整滴速。

降压目标：

第一目标：初始阶段（1小时内）平均动脉压的降低幅度不应超过治疗前水平的25%（即不超过43mmHg）。

第二目标：放慢降压速度，在以后2-6小时内将血压降至约160/100-110mmHg。

第三目标：若戒毒人员能很好耐受，且病情稳定，在以后24-48小时逐步降低血压，改用口服降压治疗。

每10分钟监测一次血压，并根据血压调整滴速，1小时后，戒毒人员血压降至180/120mmHg。此时戒毒人员紧张情绪明显缓解，症状明显减轻（头痛、头晕、心慌）心率明显下降，降至90次/分。达到降压第一目标。

急查结果回报：血常规、尿常规、血糖、肾功、电解质、肌钙蛋白结果正常。

治疗方案不变，继续降压治疗。每半小时监测一次血压，并随时调整滴速，使戒毒人员血压呈缓慢下降趋势。并根据戒毒人员身体情况，进一步完善辅助检查。

6小时后，戒毒人员血压降至160/110mmHg，达到降压第二目标。此时戒毒人员不适症状消失。根据戒毒人员临床表现及辅助检查结果(双肾彩超：双肾动脉，双肾上腺未见异常；心脏彩超：室间隔及左室后壁增厚，室壁运动幅度增强，心排血量正常，左心室舒张功能降低)，明确诊断：高血压危象。未合并并发症。

给予卡托普利25mg口服，15分钟后测量血压，同时根据血压调整口服药物剂量，减少静脉用药，当血压达标，滴速降至7滴/分，停止静脉给药。第三目标实现。

胸部正侧位片：心、肺、膈未见异常。眼底检查：眼底小动脉呈中度硬化和狭窄，出现动脉交叉压迫征、视网膜静脉阻塞。

48小时后，调整戒毒人员口服降压药方案。给予依那普利5mg/次，2次/日，苯磺酸氨氯地平5mg/次，1次/日，口服。

通过调整口服降压药剂量，一周后，戒毒人员血压降至135/85mmHg，血压恢复正常。

（一）做好高血压防治对场所稳定非常重要

我国高血压人群心血管风险的特点：一是我国高血压人群的心血管风险较高，其中血压升高是最主要的危险因素；二是我国高血压人群最主要的心血管风险是脑卒中。目前，冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发病，脑卒中风险随着血压上升迅速升高，我国脑卒中高发，发病率为250/10万，因此做好场所心脑血管疾病防治，首要任务就是要做好高血压的防治，只有做好高血压防治才能有效地降低冠心病、脑卒中等心脑血管疾病突发事件的发生，降低场所戒毒人员因病死亡、致残的风险，维护场所的安全稳定。

（二）认真做好高血压病的筛查及确诊

1. 高血压的筛查

通过入所体检、日常就诊、健康体检等方式及时发现高血压病患者。

2. 高血压的确诊及危险分层 

（1）诊断及分类 依据血压水平分类，即1级高血压、2级高血压、3级高血压。

（2）诊断性评估 依据患高血压病戒毒人员的病史、家族史、体格检查和实验室检查。一般包括3个内容：①是否有影响预后的各种心血管危险因素；②是否存在靶器官（心、脑、肾）损害和相关的临床症状；③有无引起高血压的其他疾病。

（3）危险分层 高血压病的预后和治疗决策不仅要考虑血压水平，还要考虑到心血管危险因素、靶器官损害和相关的临床状况，并根据这几项因素合并存在时对心血管事件绝对危险的影响，做出危险分层，即：低危、中危、高危和很高危。

（三）准确把握高血压治疗的原则

高血压治疗三原则（依据《国家基础高血压防治管理指南2017》）：达标、平稳、综合管理。

1. 药物治疗

（1）启动药物治疗时机：所有的高血压患者一旦诊断，建议在生活方式干预的同时立即启动药物治疗。

（2）降压目标：高血压患者的降压目标是收缩压＜140mmHg，且舒张压＜90mmHg。

（3）药物治疗方案：根据患者是否存在合并症及血压水平，选择合适的药物，优选长效药物。

①无合并症高血压药物治疗方案：

第一步：收缩压＜160mmHg，且舒张压＜100mmHg，单药起始，起始剂量观察2-4周。未达标者加量，或更换另一种药物，或直接联合使用两种药物，每周调整一次，观察2-4周。未达标则增加剂量或更换方案，每调整一次治疗观察2-4周。

第二步：两药联合方案，血压仍未达标，加用第三种药物。

第三步：三种药物足量，观察2-4周仍未达标，办理外诊，到上级医院确诊。

②有合并症高血压药物治疗方案

合并症是指伴随冠心病、心力衰竭、脑卒中、糖尿病、慢性肾脏疾病或外周动脉粥样硬化病，且处于稳定期。

合并症用药具体方案参照《国家基础高血压防治管理指南2017》推荐的治疗方案。

（4）用药注意事项：

①每次调整药物种类或剂量后建议观察2-4周，评价药物治疗的有效性、避免频繁更换药物，除非出现不良反应等不耐受或紧急处理的情况。

②已服药达标的患者，出现偶尔的血压波动，应注意排除诱因，避免依据单次血压测量值频繁调整药物。

2. 综合干预管理

高血压患者选择降压药物时应考虑伴随的合并症，对于已患心脑血管疾病患者及具有某些危险因素的患者应考虑给予阿司匹林及他汀类药物，以降低心血管疾病发病风险。

（1）健康教育及指导 利用板报、广播、多媒体等多种方式科学传递心脑血管疾病防治知识，有针对性地开展健康教育，提供常见心脑血管疾病健康咨询指导。

（2）推行健康生活方式 一是合理膳食，减少心脑血管疾病的发病危险。指导戒毒人员食堂减少食盐的使用量，依据人就餐人数从总量上控制食盐的摄入量（每人每天6g）；二是适度运动，根据年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件，循序渐进和长期坚持；三是戒烟，吸烟对心脑血管疾病的发生、发展起着极其关键的作用，因而对场所中已经确诊患有高血压的戒毒人员，要求其绝对戒烟。通过设立禁烟区、规定吸烟时间等方式帮助高血压戒毒人员戒烟，养成良好的生活方式。

（3）长期随访管理

①未达标者、血压波动明显、伴有严重并发症者 每天进行血压监测，加强巡诊，及时了解高血压戒毒人员的病情变化，必要时调整治疗方案，降低场所心脑血管疾病再发及死亡风险。

②已达标者 每月进行一次心率、心律、血压、监测，超重或肥胖者应监测体重及腰围，并进行健康教育及咨询，并根据检查结果，及时调整治疗。

③年度评估 结合戒毒人员健康体检，同时根据每个患高血压戒毒人员血压及合并症情况，选择必要的辅助检查（常规检查如：血常规、尿常规、肝功、肾功、血钾、血糖、血脂，心电图。有合并症的根据需要进行特殊检查如：动态血压、超声心动图、颈动脉超声、胸片、眼底检查、尿蛋白/肌酐等）。

3. 血压≥180/110mmHg的紧急处理

（1）血压≥180/110mmHg，不伴心、脑、肾急性并发症临床症状。

①口服短效降压药，如卡托普利12.5-25mg、硝苯地平10mg或美托洛尔25mg口服，1小时后可重复给药，门诊观察，直至降至180/110mmHg。

②24-48小时降至160/100mmHg以下，之后调整长期治疗方案。

③严禁舌下含服硝苯地平等短效药快速降压。

（2）血压≥180/110mmHg，伴心、脑、肾急性并发症临床症状。

在做好对症处理的同时，应根据病情的变化及时转诊。