吸毒者滥用毒品，在感受到毒品所带来强烈快感时，往往忽略了一个严重的健康问题，即毒品对人体心血管系统的病态性刺激可导致心肌细胞肥大、萎缩、变性、收缩带坏死、小血管内皮细胞损伤和小血管痉挛等问题。这些心脏细胞、组织的变化，所带来的最直接后果就是急性心肌缺血、心肌病和心律失常等心血管疾病。

在滥用毒品所致心律失常中，室性早搏是最为常见的一种，在所内近5年的心血管病例中，室性早搏及伴有室性早搏的病例占比达67%。对室性早搏的病理研究、鉴别诊断及治疗处置已成为做好当前戒毒治疗工作的现实需要。本案例中戒毒人员韩某具有较为典型的室性早搏病症，通过检查、鉴别、诊断、治疗及心理疏导等措施，病情得到有效控制。

一、病例资料

戒毒人员韩某，男，32岁，既往体健，“冰毒”吸食史10年，吸烟史10余年，尚未戒烟。所内常规体检时发现心电图异常（心率80次/分，室性早搏），遂转门诊诊治。经询问病史，患者自诉夜间经常失眠，偶感胸闷，无胸痛，否认心脏病史、高血压病史，心脏听诊心率80次/分，每分钟闻及早搏2次左右。结合心电图检查，初步诊断为：心律失常，室性早搏。考虑患者无明确症状且否认器质性心脏病史，嘱患者三日后复查心电图。

两日后，患者门诊复诊，诉近日时感心慌不适，夜间频发胸闷，不伴胸痛，复查心电图提示窦性心律，心率66次/分，频发室性二联律。考虑患者出现症状，予药物治疗，稳心颗粒（5g tid,po）,并嘱放松心情，注意休息，戒烟，立即行24h动态心电图检查。

次日，24h动态心电图报告提示平均心律71次/分，最慢心率51次/分，最快心率142次/分，频发室性早搏，有13035个，包括414阵室性二联律和201阵室性三联律，部分室性早搏呈插入性。

二、病因病理

在窦房结冲动尚未抵达心室之前，由心室中的任何一个部位或室间隔的异位节律点提前发出电冲动引起心室的除极，称为室性期前收缩，简称室早。可偶发或频发，可以不规则或规则地在每一个或每数个正常搏动后发生，形成二联律或联律性过早搏动。按起源部位可分为窦性、房性、房室交接处性和室性四种，其中以室性早搏最常见。

正常人与各种心脏病均可发生室性早搏。正常人发生室性早搏的机会随年龄的增长而增加。心肌炎、缺血、缺氧、麻醉、手术和左室假腱索等均可使心肌受到机械、电、化学性刺激而发生室性早搏。电解质紊乱、精神不安、滥用毒品、过量烟、酒、咖啡亦能诱发室性早搏。室性早搏常见于冠心病、心肌病、风湿性心脏病与二尖瓣脱垂病人。

室性早搏分为：

良性室性早搏。是指经各种检查找不到心脏病证据的室性早搏，临床上十分常见。 良性室性早搏随年龄增长会逐渐增多，但对健康不产生太大影响，所以思想上不要负担过重。大量饮酒、吸烟、喝浓茶、咖啡、着急、紧张、睡眠不好等可诱发良性室性早搏的发生，应该尽量避免。治疗上可选用安定2.5mg，每日3次，心率快时最好选用倍他乐克12.5～25mg，每日2次，多半有效。也可服用中药稳心颗粒一包，每日3次，效果也不错。对良性室性早搏不主张用太多的抗心律失常药物，以免发生较严重的副作用。

有预后意义的室性早搏。是指在器质性心脏病基础上出现的室性早搏，最常见的心脏疾病是冠心病和心肌病。可以查超声心动图、血脂、血糖等，必要时还可查次极量平板运动试验心电图，以排除冠心病和心肌病。有预后意义的室性早搏应在心内科医生的指导和观察下用药。除了服用抗心律失常药物外，还应针对以下诱发原因进行治疗，如心肌缺血、心衰、低血钾、低血镁等。

三、鉴别诊断

1.观察临床表现

室性早搏最常见的症状是心悸。这主要由于早搏后的心搏增强和早搏后的代偿间歇引起。有时患者会有心前区重击感及头晕等感觉。心悸往往使患者产生焦虑，而焦虑又可使儿茶酚胺增加，使室脉搏波的波形性早搏更为频繁，这就产生了恶性循环。如果室性早搏触发其它快速性心律失常则可出现黑蒙及晕厥症状。

患者韩某自诉心悸、胸部有“撞击感”。在心脏听诊时，早搏的第一心音较正常的第一心音响亮，第二心音微弱，或者听不到，这些特点与房性早搏相同，但室性早搏后的代偿间歇时间较长，属于完全代偿间歇。室性早搏频繁发生，有时不易与心房颤动区别，可以让患者活动一下，若体力活动后，病人心率加快，而节律趋于规则，则室性早搏的可能性较大，因为人体活动后，窦性频率增加，克服了异位心律的显示。

2.分析心电图

患者韩某具有较为明显的室性早搏的心电图特征：

（1）提前发生的QRS波群，时限通常超过0.12s、宽阔畸形，ST段与T波的方向与QRS波群主波方向相反。

（2）室性早搏与其前面的窦性搏动之间期（称为配对间期）恒定。

（3）室性早搏很少能逆传心房，提前激动窦房结，故窦房结冲动发放未受干扰，室性早搏后出现完全性代偿间歇，即包含室性早搏在内的两个下传的窦性搏动之间期，等于两个窦性RR间期之和。如果室性早搏刚好插入两个窦性搏动之间，不产生室性早搏后停顿，称为间位性室性早搏。

（4）室性早搏的类型。室性早搏可孤立或规律出现。二联律是指每个窦性搏动后跟随一个室性早搏；三联律是每两个正常搏动后出现一个室性早搏；如此类推。连续发生两个室性早搏称成对室性早搏。连续三个或以上室性早搏称室性心动过速。同一导联内，室性早搏形态相同者，为单形性室性早搏；形态不同者称多形或多源性室性早搏。

四、治疗处置

正常健康人群以及各种不同心脏病患者的室性早搏，其临床预后各不相同。因此临床医生在处理室性早搏时，必须立足于病人本身，即什么样的早搏需要处理，怎样去规范化处理，怎样客观地去评估治疗效果是十分重要的。

治疗室性早搏依赖于是否有心律失常相关的症状及是否有器质性心脏病。对确有症状而无器质性心脏病者首先应予心理治疗，心理治疗无效者予以药物治疗，β受体阻滞剂和钙拮抗剂由于负作用较小而作为最常用的一线药物，其治疗主要目的在于减轻症状，而不是早搏的完全控制。

经过对韩某临床变现的观察及心电图的分析，诊断心律失常、室性早搏明确，加予β-受体阻滞剂类药物酒石酸美托洛尔片（12.5mg Bid,po）治疗。同时，鉴于患者对病情紧张、焦虑，心理症状明显，不利于室早病情控制，及时联系心理矫治中心予以心理疏导，暂避射频消融手术。

五、治疗效果

在戒毒医疗中心医生和心理矫治中心民警的共同努力下，韩某病情逐步平稳。药物抑制加心理疏导治疗十日后，患者门诊复诊，未诉心慌心悸、胸痛胸闷等不适，复查心电图提示窦性心律，心率69次/分，心电图正常，未再出现频发室性早搏及室性早搏二联律、三联律。为防止其病情反复，戒毒医疗中心医生坚持每日巡诊、随访，定期复查心电图，做好病情的跟踪监测。

一、室性早搏的检查方法

室性早搏的发生率直接与检测方法和研究人群有关。普通静息心电图正常健康人群的室性早搏检出率为5%，而24小时动态监测室性早搏的检出率为50%。动态监测时发现，室性早搏的发生与左心功能有关。左室射血分数进行性下降时，室性早搏和短阵性室性心动过速的发生率均增加。室性早搏的发生有较大的昼夜变异，一般上午比夜间更多见。对于室性早搏的诊断，应该采用多种方法，不仅仅局限于常规心电图，至少要参考24小时动态心电图的结果，以便减少误诊与误判。

二、缓解室性早搏的症状

对室性早搏和短阵性室性心动过速患者治疗的第一步是判断有无心律失常的相关症状。如果明确有心律失常相关的严重症状、不管有无器质性心脏病或何种器质性心脏病，给予适当治疗改善患者的症状是必须的。对确有症状需要治疗的患者，一般首先应用β受体阻滞剂或钙拮抗剂。在器质性心脏病患者，尤其是伴心功能不全者，由于Ⅰ类抗心律失常药物能增加患者的死亡率，此时常选用胺碘酮。对于起源于右室流出道的频繁室性早搏和短阵性室性心动过速，β受体阻滞剂的有效率为50%。如果这类患者对β受体阻滞剂和钙拮抗剂的治疗不敏感，则应予电生理检查和导管射频消融。导管消融这类心律失常风险很小，成功率在80%以上。

本案例中，患者韩某长期冰毒吸食史及吸烟史，其心律失常症状是轻微的，且自身无器质性心脏病，首先将心律失常的本质告诉患者，解除其焦虑状态，同时告诉患者药物治疗有可能出现的负作用，选用可以改善预后特别是能减少猝死的发生率的β-受体阻滞剂治疗，在医疗实践中疗效显著。

三、预防心源性猝死

对于器质性心脏病患者伴频繁室性早搏或短阵室性心动过速，其治疗的目的是预防心源性猝死的发生。此时，治疗的重点是预防猝死的发生而不是治疗室性早搏或短阵性室性心动过速本身，因为这种心律失常并不是致命性的，因此治疗基础心脏病本身或治疗触发室性心动过速的机制比治疗室性早搏或短阵性室性心动过速更为重要。Ⅱ类抗心律失常药β-受体阻断剂抑制室性早搏的作用并不十分强，但已有多个临床试验证实在心肌梗死和心衰患者，β-受体阻断剂可以改善预后，特别是能减少猝死的发生率。Ⅲ类抗心律失常药胺碘酮在多个临床试验中已证实不减少死亡率，荟萃分析还证实可降低死亡的危险。