戒毒人员由于长期滥用毒品，身体素质普遍较差，患病人员多同时伴多个器官或系统的损害，特别是执行“依法依规应收尽收”以来，多病种、多学科病人增多，严重危及到戒毒人员的身体健康。高血压病是场所糖尿病病人多见、重要的合并症之一，2019年6月至2021年3月，我所共收治糖尿病病人18人，其中糖尿病合并高血压8人，占比44％。糖尿病合高血压对心血管系统的危害有协同效应，明显了增加心脑血管事件的发生风险。因此，做好此类戒毒人员的治疗对场所稳定具有十分重要意义。本案例，是戒毒所经管医生通过健康宣传，选择降糖、降压、降脂联合用药治疗，辅助血糖、血压监测，取得较好疗效。

一、戒毒人员个体情况

戒毒人员陈某，男，50岁，初中文化，吸食冰毒8年,自诉5年前在当地医院诊断为“2型糖尿病”，但未接受规范治疗，自测空腹血糖波动在8.0 -12.0mmol/L之间，餐后血糖波动于12-22mmol/L，诉有“口干、多饮、多尿”症状。入所查体：体温36.6℃，脉搏96次/分，呼吸18次/分，血压164/98mmHg，身高167cm,体重78公斤。体型肥胖，心肺查体无特殊，腹软，无压痛及反跳痛，NS（-）。辅助检查：空腹血糖10.2mmol/l，餐后两小时血糖20.8mmol/l,糖化血红蛋白8.8％；血常规：未见异常，生化：总蛋白86.4g/L,总胆固醇6.51 mmol/L，甘油三酯5.59 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.09 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.29mmol/L；尿糖4+；乙肝两对半、丙肝及抗HIV抗体均阴性，胸部DR及心电图检查未见明显异常；腹部B超示左肾囊肿。初步诊断为：1、2型糖尿病，2、高血压病。

二、治疗方案

1.健康宣教：改善认知，加强生活管理，糖尿病饮食管控。

2.降糖、降压、降脂药物联合治疗。

3.监测血糖、血压，定期复查生化等。

三、方案实施

（一）健康宣教。戒毒人员因吸毒导致认知功能的损害，态度消极，大部分对自身疾病缺乏正确的认识，抱有抵触情绪，不积极配合治疗，不控制饮食，对含糖较高的食品来之不拒，喜好酥性糕点、膨化食品、方便面食品等。因此，在健康宣教过程中，重点加强如下管控：1.低钠饮食，限制碳水化合物及高脂、高胆固醇食物摄入；2.多摄入富含膳食纤维及维生素食物；3.多进食蔬菜及低糖水果，少进食香蕉等高糖水果；4.控制好体重；5.参加适当的康复训练和运动；6.提高自我保健意识，提高治疗和服药依从性。

（二）药物治疗。

1.降糖药物的选择：口服二甲双胍缓释片0.5 Bid联合卡格列净0.1 qd。临床上糖尿病合并高血压病人的用药,要具体分析戒毒人员的身体状况和病情特点，尽可能减少药物副作用，要避免不合理的用药造成对心、脑、肾等器官的损伤。《糖尿病病人合并心血管疾病诊治专家共识（2021）》推荐如无禁忌症或不耐受，建议使用二甲双胍为2型糖尿病（T2DM）合并心血管疾病（CVD）病人的一线降糖药物，但不建议急性及失代偿性心力衰竭病人使用二甲双胍。若二甲双胍存在禁忌证或不耐受，建议使用具有心血管保护作用药物如SGLT-2抑制剂（恩格列净、卡格列净）作为一线降糖药物。SGLT-2抑制剂有良好的促进水钠排泄的作用，在降糖的同时兼有良好的降压作用，尤其是盐敏感的高血压者。若不能使用SGLT-2抑制剂，在有适应证的情况下可考虑使用GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽）。

2.降压药物的选择：厄贝沙坦0.15 qd。对于糖尿病合并高血压病人宜首先考虑使用对心肾具有保护作用且对糖代谢无影响的ACEI 或ARB。因ACEI和ARB除降压作用外，还有肾保护作用，不能耐受或有禁忌症者可选择二氢吡啶类CCB、噻嗪类利尿剂。

3.降脂药物的选择：阿伐他汀钙片10mgqn，睡前口服。在糖尿病和高血压共存疾病的特定人群中，其血脂代谢状态以及对药物治疗的反应具有一定的特殊性，所以需要采取更为个体化的血脂管理策略。

（三）注意事项。对糖尿病要做到“早防早控，早诊早治”。同时，在治疗糖尿病时还应及早识别是否有高血压，注意并发症的发生率，降低心血管事件的发生及死亡风险。对于合并高血压的糖尿病病，在加用降糖药物时，应考虑新型降糖药的降压效果。因此，在治疗过程中，要适时监测血糖、血压，定期复查生化等。 

四、治疗效果

半月后空腹血糖6.4mmol/ L，餐后两小时血糖10.2mmol/ L,血压128/82mmHg。经过近2月规范跟踪治疗和管理，病人自诉口干、多饮、多尿明显较前改善，多次监测空腹血糖（FPG）＜6.0mmol/L，餐后2h血糖（2hPGB）＜9.6mmol/ L；复查各项指标：总蛋白78.2g/L,总胆固醇4.97 mmol/ L，甘油三酯1.62 mmol/ L，高密度脂蛋白胆固醇1.19 mmol/ L，低密度脂蛋白胆固醇2.96mmol/ L；糖化血红蛋白6.8％；尿糖（-）。

糖尿病病人合并高血压发生心血管病事件的风险是未合并高血压病人的2倍。从近几年入所体检结果分析，糖尿病合并高血压病人常常同时合并其他代谢性危险因素，如肥胖、血脂异常、高尿酸血症等，这些因素促进并加重心血管病、卒中、肾病病变等疾病的发生和发展。该戒毒人员虽然经过治疗临床症状和体征都趋于正常，但以下几个方面仍然值得基层戒毒医务人员重视和探讨。

1.流行病学上的思考。近几年慢性病共病问题日益突出，随着人们饮食结构与生活方式的改变，糖尿病发病率呈明显上升趋势，糖尿病属于常见的代谢性疾病，以血糖升高为主要特征，临床分为1型糖尿病和2型糖尿病，2型糖尿病最为常见。糖尿病和高血压都已经成为我国的流行病。有研究指出，我国高血压在糖尿病人群中患病率约30%-60 %，而在高血压人群中，糖尿病的患病率是正常血压人群的2.5倍。糖尿病合并高血压对心、脑、肾的损害程度远大于单纯性高血压或单纯性糖尿病。因此对糖尿病要做到“早防早控，早诊早治”。

2.日常健康宣教方面的思考。糖尿病和高血压都属于生活方式性疾病，糖尿病的防治并非单纯依靠药物治疗就可以达到，还需要多方面多措施综合治疗，其中饮食治疗是基础，是重点，也是人为可以控制的部分。临床研究表明，超重或肥胖、生活饮食习惯等均属于影响病人血糖水平的重要因素。日常宣教要做到“医疗、管教一体化”模式。

3.降糖药物的优化选择。《中国2型糖尿病防治指南(2020版)》降糖药物分为9大类：二甲双胍、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂（AGI）、噻唑烷二酮类（TZDs）、二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂等，以及注射类药物胰岛素、胰高糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂。近年来，临床试验表明，SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂类药物不仅有协同降压的作用，还有心血管获益。在糖尿病病人中，对于合并高血压的加用降糖药物时，应考虑新型降糖药的降压效果。

4.血压管理和降压药物选择。控制血压的目的是为了保护靶器官，对糖尿病人群及早识别和治疗高血压，不仅可以降低糖尿病病人并发症的发生率，还可以降低心血管事件的发生及死亡风险。一是血压控制目标。《中国2型糖尿病防治指南》推荐糖尿病病人血压控制目标应该个体化，根据年龄、病情、耐受情况综合确定。普通糖尿病病人合并高血压，降压目标为< 130/80 mmHg；老年或伴严重冠心病的糖尿病病人，可确定相对宽松的降压目标值，血压控制目标可以放宽至< 140/90 mmHg；糖尿病合并慢性肾病（CKD）的糖尿病病人血压控制目标是< 130/80 mmHg，如果尿蛋白 ≥1 g/d时，则目标血压< 125/75 mm，透析病人目标血压为135/90 mmHg。血压控制过低有可能造成脏器血流灌注压不足而导致急性心肌缺血、晕厥等严重不良后果。二是降压药选择。临床上降压药物选择应综合考虑降压疗效、对心脑肾的保护作用以及对代谢的影响等因素。临床上通常需要多种降压药物联合应用，指南也强调了合并症病人联合用药的必要性。如需联合用药，应以ACEI或ARB为基础，联合小剂量利尿剂、或二氢吡啶类CCB，合并心绞痛可加用β受体阻滞剂。但糖尿病合并高尿酸血症的病人慎用噻嗪类利尿剂单药起始治疗（ 除非合并心衰），因为噻嗪类利尿剂有使血尿酸升高的作用。合并房室传导阻滞、心动过缓病人不建议使用β受体阻滞剂治疗。

5.血脂管理与降脂药物的选择。血脂异常是导致动脉粥样硬化的重要因素之一，是冠心病和缺血性脑卒中的危险因素，有研究表明血脂异常对糖尿病病人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险影响最大。临床调脂治疗将降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）作为首要目标，依据病人ASCVD危险高低，将LDL-C降至目标值。他汀类药物能显著降低糖尿病病人ASCVD风险，建议选择他汀类药物作为基础降脂治疗，起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若（LDL-C）不达标，需再联合胆固醇吸收抑制剂，如果LDL-C达标后仍有甘油三酯（TG）增高，考虑联合贝特类药物。

参考文献：

[1]《中国2型糖尿病防治指南》（2020年版）

[2]《糖尿病和高血压》作者：李翔 严同 许樟荣

[3]《糖尿病病人合并心血管疾病诊治专家共识》（2021年版）

[4]《中国血脂管理指南》（2023年版）