一例对戒毒人员Wellens综合征进行综合治疗的案例
案例内容
【案例背景】
冰毒是近年滥用增长速度最快的合成毒品，对人体神经系统、心血管系统及认知功能具有极大伤害，研究显示冰毒的使用可以明显增加冠心病的发病率。冰毒滥用人群众冠状动脉疾病严重程度增加，可在54%的患者中观察到冠状动脉病变。在冰毒滥用的年轻人中也常观察到心肌缺血或梗死，甚至发现急性心肌梗死的风险高于老年人。滥用冰毒患者出现胸痛、心电图ST段明显抬高，但冠状动脉造影却未发现冠状动脉狭窄，提示冰毒不仅能导致冠状动脉病变，还能导致微循环病变。
1982年Wellens首先报告不稳定心绞痛患者心绞痛发作后，心电图胸前导联出现特征性T波改变及演变，易进展为急性大面积前壁心肌梗死。此后，命名为Wellens综合征。它是冠状动脉左前降支（LAD）近端明显狭窄的心肌梗死前期，是一种易误诊的高危不稳定心绞痛。该综合征心电图出现胸前导联（V2、V3导联为主，少数可扩延至V4~V6导联）T波呈对称性深倒置或正负双向特征性改变及动态演变，其最大特征是心绞痛症状与心电图改变不同步，即在心绞痛症状的缓解期或发作的静息期，T波可呈对称性倒置或正负双向；而在心绞痛发作时原有的T波倒置变浅并逐渐直立，出现伪正常化。这给临床诊断增加了假象。易被误诊为“非特异性T波改变”。如未及时行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），单纯给予药物治疗，可能会进展为广泛前壁心肌梗死，甚至有猝死的风险。如不能及时识别，会给戒毒所日常管理，医疗安全和患者自身生命安全带来极大隐患，需要引起充分重视。
【案例基本情况】
一、病例摘要
强戒人员王某，男性，57岁，因吸食毒品被公安机关决定执行强制隔离戒毒，期限2年，现为北京市某强戒隔离戒毒所戒毒人员。主因“发作性胸痛5年，加重半月”入院。
患者5年前活动后出现胸骨后压榨性疼痛，就诊于“北京市宣武医院”，诊断为“冠心病”，未规律药物治疗，未再发作。半月前无明显诱因开始出现胸骨后压榨性疼痛，疼痛剧烈，向左上肢放射，伴胸闷，无出汗，活动及静息状态下均有发作，每次发作持续约2分钟，休息或含服硝酸甘油后缓解，每天发作1~2次。查心电图显示T波（V2-V5）倒置,急查肌钙蛋白阴性，给予复方丹参滴丸、硝酸异山梨酯治疗，仍有间断发作，为进一步治疗收入院。患者自发病以来精神较差，情绪焦虑，食欲不佳，睡眠差，体重无明显变化。
既往高血压史5年，具体不详。2型糖尿病5年，血糖最高22mmol/l，曾应用胰岛素治疗后改为口服药物治疗，血糖控制不详。
婚育史：适龄婚育，育有1子。
个人史：吸毒史8年、吸烟史8年，约2包/天，无饮酒嗜好。
体格检查：体温36.5℃，脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压150/85 mmHg。发育正常，神志清楚，颈静脉无怒张，胸廓对称。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心率70次/分，律齐，心音低钝，A2=P2，无心音分裂，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张。双下肢无水肿。
辅助检查：心电图：（无胸痛发作时）T波（V1-V3）倒置，（发作胸痛时）T波（V1-V3）直立。超声心动图示无明显异常。生化：血糖11.1mmol/L,低密度脂蛋白2.6mmol/L。HAD量表（医院焦虑抑郁量表）：A因子（抑郁）7分，D因子（焦虑）5分。
初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合征、不稳定性心绞痛；2.高血压病；3.2型糖尿病；3.2型糖尿病。
二、治疗方案制定
（一）个体化评估：本例患者为中老年男性，有多年吸毒、吸烟史。既往有高血压、冠心病、糖尿病病史，未规律服药。患者危险因素较多，结合病史及心电图表现考虑不稳定心绞痛的诊断。患者除发作性胸痛症状外，还存在焦虑情绪、睡眠差等问题。综上评估结果，入院后及时给予心电监护动态监测病情变化，给予综合干预措施，将危险降到最低。
（二）动态监测病情变化：给予患者持续心电监测；胸痛发作时急查肌钙蛋白、心肌酶谱，明确有无心肌梗死；床旁心电图检查留存资料，以便及时发现问题并给予相应处理，必要时转诊。
（三）药物治疗：予以扩血管、抗血小板聚集、调脂、降糖、控制血压，降低心肌耗氧、改善循环等治疗。
（四）非药物治疗：心理指导、饮食指导、生物反馈治疗、健康宣教等多方面综合干预措施。
三、实施情况
（一）药物治疗：给予静点硝酸甘油扩血管、口服阿司匹林肠溶片抗血小板、阿托伐他汀钙片调脂、格列喹酮、二甲双胍降糖、单硝酸异山梨酯片扩冠、硝苯地平控释片降压治疗。
（二）动态监测病情变化，关注生命体征
1、住院期间多次出现心绞痛发作，每次1-2分钟，含服硝酸甘油后缓解。发作时行心电图检查可见动态变化，T波（V2-V5）倒置较前变浅，甚至直立。症状消失后T波恢复倒置，
2、发作时急查肌钙蛋白阴性。
3、在动态监测过程中，患者出现心绞痛发作，且心绞痛症状与心电图改变不同步，考虑Wellens综合征。为进一步明确病情，将患者急转至北京市大兴区医院进行冠脉造影检查，显示冠状动脉呈右侧优势，前降支（LAD）近中段82%狭窄。
（三）手术治疗：患者于北京市大兴区医院行冠脉造影，证实Wellens综合征诊断。于前降支近端行冠脉支架植入术，置入1枚支架。
（四）心理治疗：此患者认为冰毒成瘾性不像传统毒品严重，对自身身体的危害性不大，存在错误认知。针对这些不良认知，及时对其开展毒品危害性教育。同时，详细讲解冠心病的病因、发生机制、注意事项等方面知识，使其建立正确认知，纠正不良行为方式。
（五）其他治疗
1、生物反馈治疗：每周进行2次，每次持续学25分钟，共12次。将反馈训练和自主学习相结合，改善机体生理心理反应。减少神经应激强度，降低交感神经兴奋度，使自主神经功能得到明显的调节，从而起到控制血糖、调节睡眠、改善不良情绪的作用。
2、饮食指导：给予低盐低脂低糖饮食，食不过量，以清淡饮食为主。
3、运动指导：根据术后恢复情况制定精准运动方案。术后一月内一慢走为主，避免活动幅度过大。术后一月后，尝试有氧运动以增加冠状动脉弹性，改善血管内皮功能，促进冠状动脉侧支循环建立，代偿性地改善冠状动脉供血供养能力。
四、治疗效果
（一）动态监测过程中发现病情变化后，及时将患者转诊行冠脉支架植入术。术后规律服用上述药物治疗，连续观察6个月无胸痛发作。患者术后睡眠、饮食好，二便正常。
（二）体格检查：体温36.3℃，脉搏62次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心率60次/分，律齐，心音低钝，A2=P2，无心音分裂，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张。双下肢无水肿。
（三）辅助检查：术后30天复查心电图，提示正常心电图。随机血糖7.6mmol/L、低密度脂蛋白1.8mmol/L。
（四）生物反馈报告：身体放松指数由治疗前80分提高到治疗后92分，心理放松指数由治疗前32分提高到治疗后53分。HAD量表：A因子（抑郁）由治疗前7分降低到治疗后2分，D因子（焦虑）由治疗前5分降低到治疗后2分。
【案例思考】
一、提高对易误诊疾病的警惕性
Wellens综合征T波改变与临床症状发作并非同步关系，特别容易被忽视甚至出现误诊。对于戒毒所基层医务工作人员，需加强对该疾病的认识，提高警惕性，常规心电图检查并给予动态监测。本例患者为中老年男性戒毒人员，吸食冰毒史8年，有典型心绞痛发作史，危险因素较多。在动态监测过程中发现，患者胸痛缓解期出现特征性T波倒置，且胸前（V2-V4）导联T波倒置最深，胸痛发作时T波倒置较前变浅，甚至直立。症状消失后T波又恢复倒置，心电图演变过程明显，符合Wellens综合征诊断标准。遂急转外院行冠脉造影检查，证实左前降支严重狭窄。与左前降支近端行冠脉支架植入术，避免了广泛前壁心肌梗死的发生。
二、加强Wellens综合征等不典型心电图的识别能力
在临床工作中，不能正确识别不典型心电图是导致漏诊、误诊的主要原因，给所管安全带来极大隐患。加强对Wellens综合征等心电图的识别能力，在心肌梗死发生之前进行适当的干预尤显重要。目前，戒毒所门诊一般无专职的心电图医师。针对这种情况，需加强基层医务人员心电图知识的培训。重点讲解危、急、重症的心电图及不典型心电图表现，使基层医务人员不仅能够掌握心肌梗死及各冠脉血管梗死（如左主干、左前降支近端）闭塞所致梗死时对应的心电图表现；也要熟悉左主干、左前降支严重狭窄、次全闭塞时出现的不典型心电图表现。这样遇到此类患者时能做到提前预判病情，及时转诊外院介入治疗，确保所管安全。
三、做好冰毒滥用人群的疾病筛查及慢病管理工作
冰毒滥用可明显增加冠心病的发病率。在临床工作中，我们要做好冰毒滥用人群疾病筛查及慢病管理工作。一是把好入所体检管，体检时详细询问病史、吸毒史，通过细致的体格检查对戒毒人员身体状况做出评估，精准定位高危人群。二是积极控制高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖等疾病，给出个体化治疗方案。三是对于高危人群，试行动态监测管理，定期体检并复查相关血液指标、心电图等，病情变化及时给予适当处理。
四、重视综合干预措施在疾病治疗中的协同作用
冠心病的发生与戒毒人员不良生活密切相关，加之患者在病痛的影响下，易产生烦躁、焦虑等不良情绪，如仅将工作重点集中在对疾病的药物治疗上，可能病情控制效果难以达到临床预期。需重视综合干预措施在疾病治疗中的协同作用，如通过开展健康教育，普及疾病知识，帮助患者加深对自身疾病的认知，提高其对于服药的依从性，有效预防不良反应的发生，提高治疗安全性；在掌握患者的具体病情的基础上给予相应的饮食指导，通过开展运动指导，通过针对性心理治疗纠正患者错误认知和不良行为，提升患者的戒治信心。
五、发挥远程医疗和医联体的优势
对于冠心病患者而言，时间就是生命，而由于局内医院及戒毒所门诊不在设备技术方面条件有限，对一些危重的患者无法进一步诊治。