双相障碍在临床中是一类既有躁狂发作或者轻躁狂发作，又有抑郁发作（典型特征）的常见精神障碍。临床表现为躁狂和抑郁反复循环或交替出现，或以混合方式存在，患者的临床表现复杂，其复杂性体现在情绪低落或者高涨反复、交替、不规则呈现的同时，伴有注意力分散、睡眠紊乱、认知损害、焦虑、强迫、自杀倾向等症状，每次发作症状往往会持续一段时间，给场所安全管理带来极大隐患。

戒毒人员杨某，女，40多岁，吸食毒品15年，强戒2次。2018年，因参加朋友聚会不慎吸食毒品，被公安机关决定强制隔离戒毒两年。刚入所时，杨某不配合所医做体检，低头含胸，神情落寞，哭泣不止，不停地絮叨“女儿刚结婚没几天，自己就强戒了，给孩子丢人了”之类的话语。

（一）诊疗经过

杨某入所几天后因发生自伤自残行为离所就医，在医院不配合治疗，几次想抓挠伤口、拔掉输液器，还大声喊叫“不活了，活着还有啥意义”“女儿刚结婚我就被抓了，孩子怎么办”，四肢不停地敲打床面，情绪激动，且拒绝饮食。出院回所后思想仍不稳定，抗拒戒治管理，抵触情绪明显，严重影响场所安全稳定。为此，所全科医生对其进行全面诊断。

1.患者主诉：情绪低落、兴趣减退，伴有自杀念头。

2.现病史：三年前，杨某因睡眠差、入睡困难、早醒曾到附近医院就诊，具体口服药物不详，治疗后睡眠得到改善。两年前无诱因出现情绪低落、心情不好、心烦、什么事情都不愿意做等现象，其自述以前喜欢早晨跳广场舞，现在也不想去了，屋子脏乱也不愿打扫，精力减退，喜欢独处，感受不到任何乐趣，到附近医院就诊给予口服药物治疗。期间因间断服药，服药依存性差，治疗效果不明显，症状时轻时重，家人认为杨某到了更年期，并未引起重视。杨某也曾有过自杀念头，但没有实施。目前仍有心情低落，情绪不稳，易激惹，发脾气，暴躁，骂人，摔东西等症状。发病以来，饮食睡眠差，二便正常，体重无明显变化。

3.既往史：2017年杨某被查出患有梅毒，否认脑外伤、结核、肝炎病史，否认高血压、糖尿病病史，无手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史。

4.个人史：2003年6月开始吸食海洛因和苯丙胺类毒品，偶尔合用安定类药物。诉其心烦有饮酒史，最近一年平均每月1-2次，每次3-5两。

5.家族史：父母姐妹健康良好。配偶体健，现离异，育有1女，体健，无家族遗传倾向病史。

体格检查：T36.5℃R18次/分P78次/分BP110/70mmHg，神志清楚，发育良好，营养中等，自主体位，步入病房，问答切题，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染。鼻外形正常，口唇无发绀，口腔粘膜正常。颈软，颈静脉无充盈，颈动搏动正常。胸廓无畸形，双肺呼吸运动正常，双肺叩诊呈清音，心前区无隆起，心率78次/分，律齐，腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛及反跳痛，未扪及肿块，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛。

（二）精神科检查

杨某意识清，接触良好，问答切题，表情愁苦，言语连贯，语速慢，语音低，情绪明显低落，多低头、唉声叹气，伤心、流泪，存在无助感。爱发脾气、骂人、暴躁，问及为什么自伤自残时，自述觉得活着没有价值，对不起家人，心烦，就想死。喜独处，情绪不稳定，激惹性高，冲动，未引出幻听及被害妄想等精神病性症状，自知力部分存在。

辅助检查：

1.韦氏成人智力测试：IQ值72。

2.明尼苏达多相人格测试：心理状态重度异常。

3.脑地形图：大致正常脑电地形图。

4.精神病量表：中度焦虑抑郁症状，轻度缺乏活力症状，中度激活性症状，中度敌对猜疑症状。

5.事件相关电位：总体认知（记忆、注意力）功能异常。

6.日常生活能力量表：被试人存在一定程度功能下降。

7.梅毒螺旋抗体阳性。

8.超声检查：甲状腺结节、宫颈肥大并囊肿。

9.血常规、生化全套、尿常规、心电图，肝肾功等其他检查未见明显异常。

鉴别诊断：

1.器质性疾病：患者既往体健，无器质性疾病病史。体征查体未见异常，暂不考虑此诊断。

2.精神分裂症：未引出幻觉、妄想、情感淡漠、思维混乱、怪异行为等精神病性症状。

诊断：

根据ICD-10诊断标准，结合被鉴定人病史、临床表现、精神状况检查及既往就诊病史资料等，该患者的精神状态为：双相障碍，目前为混合性发作。

（三）治疗实施情况

1.紧跟死盯强管控。戒毒人员杨某情绪不稳定，入所第二天发生自伤自残后被送医救治，但极不配合医院治疗。回所后思想仍不稳定，抗拒戒治管理，抵触干警劝慰，严重影响场所安全稳定，为确保其人身安全，安排专人24小时不间断看管，给予束缚手段配合治疗。

2.多措并举稳思想。专管干警想办法了解杨某的真实想法，对其耐心教育。同时做好同队其她戒毒人员的正面引导和教育，减轻杨某因自伤自残引发的心理负担。专管干警发现杨某喜欢看书，便为其找来积极上进和励志的书籍，通过阅读，促进其思想发生良好转变。与此同时密切关注杨某每次探访的情况，发现杨某见到小外孙会很开心，于是大队专门拍摄打印了其外孙照片送给她，与其一同探讨孩子教育问题，给予正向引导，利用亲情力量感化温暖杨某。

3.心理抚慰增信任。针对杨某实际情况，心理咨询师采取定期心理疏导和团体心理辅导等形式开展心理治疗。所有关领导也坚持每日到习艺车间与其搭班劳动，交流谈心、嘘寒问暖，每逢节假日或杨某生日都会送上礼物表达干警关心。干警的持续关怀与呵护，使杨某逐渐产生信任，也愿意打开心结向干警倾诉，放下对抗管教思想，战胜疾病的信心进一步增强。

4.药物治疗促好转。所戒毒医疗中心经过分析研判，对杨某分阶段实施疾病治疗。

第一阶段：杨某出院后，及时联系邀请精神科专家来所会诊，给予抗抑郁药物艾司西酞普兰片10mg，口服，1/日，用于治疗抑郁状态。服用2周后，杨某情绪稍有缓解，能主动与人沟通，也愿意参加每日晨读活动，但仍不愿参加正常劳动，自觉心情差，不想干活。之后因与同宿舍戒毒人员吵架，情绪反复，又开始骂人、生气。经精神科专家复诊，杨某意识清，接触、交流略显被动，情感反应欠协调，意志行为减退，自知力部分存在，调整口服药物治疗：艾司西酞普兰片20mg，口服，1/日，继续巩固治疗，解郁丸4g，口服，3/日，给予中药辅助治疗，并建议心理咨询师加强心理疏导，鼓励杨某正确面对疾病。

第二阶段：治疗4个月后，杨某开心快乐感明显，话也多了起来，每日参加康复劳动自觉精力旺盛，也很兴奋，并申请担任班长。这一状态持续了20多天后，因在劳动车间与其她戒毒人员发生口角，情绪波动剧烈，咬伤手指，撕扯手套，大声哭泣，扬言不想活了等等。经精神科专家进一步复诊，根据病情变化调整用药：艾司西酞普兰片20mg，口服，1次/日，用于治疗抑郁状态，丙戊酸镁缓释控释剂0.25g，口服，2次/日，控制患者躁狂症状，解郁丸4g，口服，3次/日，并以中药辅助治疗。

第三阶段：通过八个月不间断的药物治疗、物理治疗及心理治疗，杨某情绪平稳，面带笑容，仪表整洁，每日能参加正常生产劳动，且无服药后不良反应，食欲、睡眠可，大小便正常。精神科检查：意识清，接触可，交流顺畅，能参加大队各项活动，情感反应正常，意志行为正常，自知力存在，自杀念头消失，精神症状整体改善较明显，情绪稳定。根据病情调整用药：艾司西酞普兰片10mg，口服，1次/日，丙戊酸镁缓释控释剂0.25g，口服，1次/日，解郁丸4g，口服，2次/日，以维持治疗效果。治疗期间定期复查全血细胞计数，肝肾功、心电图等检查未见明显异常。

通过八个多月的精神科药物治疗，辅以心理治疗、教育矫正、康复训练，杨某情绪平稳，情感反应正常，意志行为正常，自知力存在，能够正常参加所内戒治生活，积极参加劳动，治疗效果良好。

1.管教干警应具备对此类疾病基本的了解和认知。此类患病人员在治疗过程中，情绪易反复，低落，少语，懒散或者无端哭泣、发脾气骂人，激惹性高，容易和一些装病逃避劳动的行为混淆，如果管教干警不了解此类疾病相关症状，容易误以为戒毒人员装病而采取不适宜的管教措施，更容易激惹患者加重病情，延误最佳治疗时机。

2.充分认识全病程心理治疗的重要性。心理教育干预、认知行为治疗、人际关系治疗等是贯穿全病程的重要措施，正确的心理治疗可使患者认识自身病情，了解注意事项，达到较好的心理状态，也能对其在生活、戒治期间产生的压力、痛苦、困惑等问题给予及时疏导，帮助其提高认识，适应应激性环境，解决心理困扰。

3.大队应全方位无死角落实安全管控措施。康复劳动现场需严格落实生产车间锐器工具的钝化、固定工作；对药品发放、服用中存在的隐患问题等进行全面排查，及时整改；定期开展安全大检查，对重点人员、重点部位、重点时段、重点环节、重点物品进行重点排查，加大安全生产宣传教育力度；大队应结合实际经常性开展突发事件应急预案演练，提高干警处置和快速反应能力；戒毒医疗中心应充分发挥医联体作用，定情不定期邀请专家学者到所内开展精神科疾病知识讲座和疑难病例会诊，为干警和戒毒人员普及精神疾病的相关知识，利用社会医院技术帮扶等手段，补齐短板，提升场所医疗救治和服务水平。