手部骨折是骨科常见的创伤类型，约占身体骨折的19％，其中近节指骨骨折约占手部骨折的16.3％。

手部解剖结构复杂，骨骼上附着的肌肉、肌腱等共同作用形成手部灵活的关节运动，手部外伤后形成的瘢痕粘连会影响其功能活动，若处理不当会导致手部功能障碍。中医学在整体观念和辨证论治的基础上，认为筋骨损伤必然造成气血瘀滞，为肿为痛。根据中医骨伤三期辩证治法以疏通气血、生新续损、强筋壮骨为目的的辩证治法在手部损伤的临床治疗中有良好疗效。 

一、病例资料

戒毒人员基本情况：麻某，男，39岁，初中文化，离异，无业。2015年首次吸食毒品并被公安机关决定强制隔离戒毒，期限2年，解除后复吸，至今累计被强制戒毒3次。2021年因吸毒被公安机关决定强制隔离戒毒，后转入我所执行。患者于2022年9月不慎摔倒致右手中指肿痛、活动受限，急由值班民警送至所医院就诊。

既往史：患者自诉吸毒史7年，毒品主要有吗啡、冰毒、海洛因，具体剂量不详。否认高血压、糖尿病以及其他心脑血管疾病史，否认传染病史，否认输血及外伤手术史，否认食物及药物过敏史。

专科检查：右手中指屈曲畸形，掌指关节处明显肿胀、皮下瘀斑，皮肤无破损，皮温不高，压痛明显，右手第三指纵轴叩击痛阳性，可触及骨擦感，右手第三指活动受限，皮肤感觉正常。余肢体检查未见明显异常。

辅助检查：心电图：正常心电图。

右手DR：右手中指近端骨皮质不连续、呈斜行骨折影、断端锐利，右手第三掌指关节位置异常。

初步诊断：右手中指近节指骨基底部骨折伴第三掌指关节脱位。

二、诊疗方案

结合患者症状体征及辅助检查，同时通过远程医学专家会诊结合科室讨论意见，提出本病的治疗方案可有手术与保守两种：

1.手术治疗：可采取切开复位内固定术式，目的是为骨折愈合创造一个能抵抗由活动产生的变形力的稳定生物力学环境，可选用克氏针进行固定。克氏针固定难度较低，操作简便，创伤小，易取出，临床应用较广，也较适合目前情况。

2.保守治疗：手法复位辅助石膏外固定。可减少对周围组织的损伤，避免手术并发症，但石膏固定并不十分牢靠，难以长期维持，易导致畸形愈合，同时长期固定易导致关节强直等情况。

三、方案实施

1.接诊患者后，值班医师就此病例在科室内进行讨论，制定治疗方案，并与患者及值班民警沟通，详细告知病情及治疗方案，并做好治疗准备及宣教工作。

2.经与患者及值班民警研判分析沟通后给予保守治疗，采用手法整复+石膏固定。因患者依从性差，擅自松解石膏致骨折再次移位，再次整复困难，经科室讨论并与患者及值班民警沟通后，拟行手术治疗。完善术前检查并签署知情同意书，择期在手术室“局麻+强化”下行右手中指近节指骨基底部骨折伴第三掌指关节脱位切开复位克氏针内固定术手术治疗，操作如下：

患者取平卧位，右上肢捆扎止血带，置于外展架上，常规消毒铺巾，予局部神经阻滞麻醉。以右手中指近节指骨基底部骨折端为中心，在右手伸肌腱内侧做长约3cm的手术切口，逐层分离皮下及筋膜，拉开指伸肌腱，见血肿及移位的骨折端，用骨剥少量剥离断端周围骨膜，清除血肿及坏死组织。①用骨剥将骨折远端撬出，再用骨钻斜向钻入两根直径1.5cm克氏针，分别从指骨头对侧面钻出，避开关节处；②将骨钻换至远端，退出克氏针至针尖与远折端平齐；③复位，用骨钻将两根克氏针分别自指骨基底部远侧穿出，避开关节面；④骨钻换至近端并退针至针尖露出骨皮质2mm左右；⑤剪断多余克氏针，尾端折弯，埋于皮下；⑥固定后观察各关节活动可，骨折端固定牢靠无松动移位，大量生理盐水冲洗，逐层缝合，无菌纱布包扎，石膏支具固定。

术后复查DR示骨折位置良好，内固定在位，掌指关节位置良好。嘱患者石膏固定2-3周，抬高患肢，密切观察血运，保持石膏清洁，定期换药，待伤口愈合后拆线。

3.患者术后予中药桃红四物汤加减口服，日1剂，水煎400ｍl，早晚各温服200ｍl。药物如下：

桃仁15g，红花10g，当归10g，川芎10g，生地15g，赤芍15g。

①术后1周，患指肿胀、疼痛明显，因气血凝滞，淤积不散，故加黄柏20g，苍术10g，薏苡仁30g，延胡索10g，甘草6g，以活血化瘀、行气消肿止痛。

②2周后肿痛减轻，瘀阻去而未尽，疼痛减而未止，断骨连而未坚，加用杜仲10g，续断10g，骨碎补10g，木香10g，以活血化瘀、续筋接骨。

③3周后复查DR示骨折愈合良好，去除外固定，患指稍僵硬，筋骨尚未坚实，功能尚未恢复，加用骨碎补10g，木瓜10g，鸡血藤10g，地龙10g，以舒筋活络、补肾强骨。

④4周后复查DR示骨折对位对线良好，予局麻下取出克氏针，嘱患者加强手指功能锻炼。

四、疗效评价

患者术后切口愈合良好，多次复查DR示骨折位置可，达到临床愈合标准；配合中药应用及功能锻炼，患指功能恢复良好，已回归正常习艺劳动。

1、戒毒场所内开展手外伤综合治理可行性分析

手部损伤后需要进行及时而细致的处理，克氏针固定是治疗手部损伤的重要方式，其基于生物力学原理，具有创伤小、难度小等特点，可在维持骨折稳定的基础上促进骨折早期愈合，并能够较早进行功能锻炼。桃红四物汤是骨伤科常用方之一，全方以祛瘀为核心，辅以养血、行气药物，能极大地促进骨折愈合并改善手部损伤后的功能恢复。

本病例经中西医结合治疗，手部损伤恢复良好，功能得到极大改善，患者对治疗效果满意。这也是在疫情特殊时期，在戒毒所封闭期间进行的综合治疗方案。

2、戒毒医疗提升业务能力必要性的思考

在既往的诊疗中，若戒毒人员突发急症，受场所内医疗条件限制，大多需到所外就诊，但外诊会造成极大的防疫压力和管理难度。因此，有必要将场所内医疗水平的提高作为场所发展的一项重要内容，包括医疗设施配备、医务人员培训等，只有医疗水平的专业化才能确保戒毒医疗工作的开展，也才能在疫情特殊时期保障场所内部安全。戒毒场所也应立足当前实际，配备相关器械设备；完善医疗人员构成，注重医务人员专业能力培养，不断提升医疗水平。

在处置突发病情时也深刻暴露出了戒毒场所内所存在的医疗资源不足、应急处理机制尚需完善的弱点，戒毒医疗中心一定要创新戒毒医疗方式，在不断提升医务人员专业技能的基础上，深化与社会医疗机构的合作，如开展远程会诊，在一定程度上弥补了专科诊治的匮乏，即使在封闭期间也能在遇到疑难杂症的处理上寻求更专业的临床诊疗指导；搭建远程手术诊疗平台，能够就近进行一些常规手术操作，减少戒毒人员频繁出入所区带来的管理和防疫风险。

3、针对戒毒场所特点拓展戒毒医疗综合能力的思考

戒毒人员生命安全是戒毒场所的一项重要安全责任，需要各部门联动协调，在应对戒毒人员突发急危重症意外时，执勤民警作为首先发现者，其现场处置也很重要，既要维持好现场秩序，也要在值班医师赶到前进行必要的应急处理，如心肺复苏术、海姆里克急救法、止血包扎方法等。因此有必要定期在场所内开展相应急救培训，提高执勤民警的急救意识，也为以后遇到类似情况争取处置时间。部门之间也应定期开展应急演练，各司其职，分工协作，提高应急处置效率，确保戒毒人员生命安全。

其次，在戒毒人员突发急危重症的处理，如何能够兼顾诊疗活动与场所安全，是需要不断探索的问题。就以本病例处置为例，我所积极探索，不断完善诊治手段，配备相应医疗器械，定期组织医师至专科医院进行业务培训，与多所社会医疗机构开展远程协作，定期在所内进行医疗应急训练，已先后开展多项诊疗项目，包括阑尾炎、胆囊炎等手术治疗，四肢骨折的保守及手术治疗等，使患者能够得到及时准确的治疗，更好地缓解病痛，及早回归正常。在疫情期间也明显减少了患者外诊的频次，降低了疫情防控难度，减轻了警力不足的压力，维护了戒毒场所的稳定。