广泛性焦虑障碍(general anxiety disorder,GAD)是一种以焦虑为主要临床表现的精神障碍。患者常常有不明原因的提心吊胆、紧张不安，并有显著的自主神经功能紊乱症状、肌肉紧张及运动性不安。在疾病过程中，部分患者能认识到这些担忧是过度和不恰当的，但是不能控制，因难以忍受而感到痛苦。

广泛性焦虑障碍起病缓慢，病程不定，但趋于波动并成为慢性。该疾病可与一些心理社会因素有关，部分患者可自行缓解，但多表现为反复发作，部分患者存在社会功能下降。一些患者常常因自主神经症状就诊于综合性医院，进行过多的检查和治疗，完善相关检查均未见明显异常或者其躯体病变程度无法解释患者不适症状。

一、基本情况

戒毒康复人员李某，女，1978年6月出生。1年的海洛因吸毒史。患者2年余前开始无明显诱因下出现睡眠障碍，表现为入睡困难和早醒，睡中容易惊醒。偶有头痛、胸闷、心慌、烦躁、坐立不安，胃部不适，表现为进食后容易腹胀、腹痛。总是担心自己以后会发生什么不好的事情，比如自己身体会不会有什么重大疾病无法治疗等。患者能认识到自己对一些担忧有点过度，但是又控制不住自己继续担忧，有时候甚至不知道自己担忧什么事情，时常感到提心吊胆。平时注意力难以集中，容易被人干扰。执行强制隔离戒毒前曾在外院因头痛、胸闷、心慌等症状多次就诊，查甲功五项、头颅CT、胃镜、肠镜等均未见明显异常。近1月余来情绪较前易激惹，饮食欠佳。

查体：T36.3℃，R20次/分，HR92次/分。心肺查体未见明显异常，腹软，全腹部无压痛、反跳痛。精神检查:意识清楚，问话对答切题，情绪稍低落，明显焦虑情绪，躯体不适感明显。承认有病，主动治疗(自知力存在)。辅助检查：甲功五项、头颅CT、肠镜等均未见明显异常。胃镜：慢性浅表性胃窦炎。汉密尔顿焦虑量表(HAMA)总分18分（≥14分）。

二、鉴别诊断：

广泛性焦虑的特点为：担忧、紧张、不安全感、焦躁不安和害怕等不同程度的焦虑情绪。焦虑呈“自由浮动式”，既无确定对象又无具体内容的不安和害怕；有些则为对非现实威胁的或可能不幸事件的经常担心。结合患者的症状、体征，在全面病史采集和体格检查及结合辅助检查的基础上，需排除躯体疾病及精神疾病所致焦虑。

（一）躯体疾病所致焦虑：低血糖、甲状腺功能亢进、系统性红斑狼疮等均有焦虑症状。

（二）精神疾病所致焦虑：如抑郁障碍、精神分裂症等。

（三）药源性焦虑：许多药物在长期应用、过量或中毒、戒断时可出现焦虑症状，如甲状腺素、茶碱等药物。

三、目前诊断：广泛性焦虑障碍。

诊断依据为：

（一）症状标准：1.精神性焦虑，神清下出现焦虑，为未来可能发生的不幸担心，注意力难以集中，睡眠障碍，易激惹；2.运动性紧张，坐立不安等；3.自主神经功能紊乱，头晕、头痛、心慌、胸闷、腹痛、腹胀等。

（二）严重标准:存在自知力，但社会功能受损;

（三）病程标准:总病程2年余。

（四）辅助检查：甲功五项、头颅CT、肠镜等均未见明显异常。胃镜：慢性浅表性胃窦炎。汉密尔顿焦虑量表(HAMA)总分18分（≥14分）。

（五）排除标准：患者有使用精神活性物质史，需注意排除精神活性物质所致精神障碍。患者无智能、定向力障碍排除脑器质性疾病所致精神障碍等。

四、治疗方案

药物治疗和心理治疗的综合应用是获得最佳治疗效果的方法，可以消除或减轻症状，帮助患者提高适应环境的能力，促进其人格成熟。

(一) 药物治疗

我所医疗条件有限，患者转到当地专科医院住院治疗。考虑抗抑郁药起效较慢、无成瘾性，而苯二氮草类起效快，但长期使用有成瘾性的特点，将苯二氮草类与 SSRI/SNRIs或三环类药物合用。该患者入院后静滴地西泮注射液，合用帕罗西汀、坦度螺酮抗焦虑及阿普唑仑改善睡眠等对症支持治疗。

1.5%葡萄糖注射液250ml加地西泮注射液10mg静脉滴注，一天一次（3天左右根据患者情况调整是否继续使用）。

2.盐酸帕罗西汀片20mg QD；枸橼酸坦度螺酮胶囊10mg TID；阿普唑仑片0.8mg QN。（1周后根据患者情况调整上药剂量:帕罗西汀可达60mg/d；枸橼酸坦度螺酮剂量可达60mg/d，阿普唑仑剂量可达2.4mg/d）

(二)心理治疗

患者对事物的一些歪曲的认知，是造成疾病迁延不愈的原因之一。对患者进行全面的评估后，帮助患者改变不良认知并进行认知重建。

五、治疗效果：经治疗10天左右，患者焦虑情绪及躯体症状较前有所缓解，如头痛、胸闷、心慌、烦躁、坐立不安等症状较前改善，仍偶有担心一些事情，但较前没有那么焦虑，睡眠较前明显改善，早醒现象少。继续药物治疗和心理治疗，16天左右患者诉自己焦虑情绪缓解，带药出院。

一、在疾病诊断过程中，需注意确定患者有无器质性因素，排除了器质性问题，考虑“功能性”精神障碍。患者既往就诊主诉为头痛、胸闷、心慌、烦躁、坐立不安，腹胀、腹痛，睡眠障碍，未主动诉说自己提心吊胆、紧张不安等，让医务人员第一印象趋向于考虑器质性疾病，治疗上容易陷入先入为主的地步，该患者反复在外院完善相关检查均未见明显异常，只能对症治疗为主，但治疗效果不佳。

二、该病心理治疗的改善率较高，分析性和行为治疗的疗效都是肯定的。健康教育可以让患者明白疾病的性质，对疾病有正确的认知，增进患者在治疗中的合作。心理治疗是通过医师与患者的相互作用来实现的，医患关系是成败的关键因素。

三、广泛性焦虑障碍是一种易复发疾病，巩固治疗和维持治疗对于预防复发非常重要，对于慢性、难治的，可长期药物治疗，但仍结合支持、引导性心理治疗。