吸毒人员患高血压急诊戒治案例
案例内容
【案例背景】
高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合诊，是最常见的心血管疾病，除了引起高血压本身有关的症状以外，长期高血压海可以成为多种心血管疾病的重要危险因素，并影响重要脏器如心、脑、肾的功能，吸毒人员患病率较普通人群高，并发症更加复杂。
【案例基本情况】
1、现病史：患者11年前间断出现心悸，多次测血压明显高，最高220/140mmHg，间断服硝苯地平缓释片20mg 2/日，血压控制差。2年前反复出现发作性胸骨后憋痛，每次持续20-50分钟，8月前再次胸骨后憋痛发作，含服“硝酸甘油”“速效救心丸”数分钟后缓解，在当地医院行冠脉CTA示：冠状动脉呈右优势型，左主干、前降支近段钙化，余各支冠脉未见粥样硬化斑块及狭窄性改变。将降压药调整为硝苯地平缓释片30mg 1/日、奥美沙坦20mg 1/日。血压控制正常。之后经常漏服降压药，血压不稳。本次入院前3小时凌晨再次出现心悸、胸骨后憋痛、气短、出汗、不能入睡，急诊来院，测血压205/129mmHg，为进一步治疗，以“高血压、冠心病”收入住院。
2、既往史：无特殊。
3、个人史：吸食、注射海洛因25+年，烫吸冰毒10+年。
4、家族史：母亲有高血压病（已故），哥哥、弟弟均有高血压病。
5、诊断：1、高血压病3级（极高危）2、冠心病（急性冠脉综合征）
6、治疗：（1）控制性降压：硝酸甘油 30ug/min静脉滴注（2）合理选择口服降压药 ： 氨氯地平（5mg） 1片/日 ，厄贝沙坦氢氯噻嗪（150mg/12.5mg） 1片/ 日，比索洛尔（5mg） 1片 /日 （3）抗血小板治疗：阿司匹林 100mg/日。
【案例思考】
1、思考：该患者属于：（1）高血压急症？（2）高血压亚急症？（3）恶性高血压？
诊断标准如下：
（1）高血压急症：高血压病人在某些诱因下，血压突然明显升高（常大于180/120mmHg），伴有进行性靶器官损害，如心衰，ACS，主动脉夹层等。
（2）高血压亚急症：指血压明显升高，但不伴严重临床症状及进行性靶器官损害。
（3）恶性高血压：高血压急症患者中，若病情急骤发展，舒张压大于等于130mmHg，合并眼底出血、视盘水肿，肾脏损害突出，出现持续蛋白尿、血尿与管型尿。
所以：该患者属于：高血压急症（该患者有急性冠脉综合征表现：胸骨后闷痛、紧缩压榨感、压迫感或烧灼感，有向左上臂、下颌放射，呈间断性）
2、思考：高血压急症处理策略：动态监测血压，采取静脉给药途径，同时尽早口服降压药。选择“静脉+口服降压药”。
理由：（1）早期依靠静脉滴入硝酸甘油迅速启动降压，同时结合各种药物起效时间、半衰期等联合用药，尽早予以口服降压药物，使其充分起效，为后期停用静脉降压药物节约时间。（2）药物起效半衰期分析：硝酸甘油静脉泵入2-3分钟，停药30分钟消失。氨氯地平6-12小时血药浓度达高峰，起效时间1-4天，7-8天后血药浓度达稳态，消除半衰期较长30-50小时，厄贝沙坦1-2小时左右开始起效，半衰期11-15小时。
3、思考：高血压急症血压控制的预期目标？
初始阶段（数分钟至1小时）平均动脉压下降小于等于25%，随后2-6小时血压降至安全水平，一般160/100mmHg左右，再随后24-48小时逐渐降至正常水平。
4、思考：口服降压药的选药原则：问题（1）：单药？联合？问题（2）：联合药物种类如何选择？问题（3）：单一药物组合？自由组合？
“国家基层高血压病防治管理指南2022版”中指出：收缩压≥160mmHg和或舒张压≥100mmHg，推荐两种药物联合使用，血压仍未达标，加用第三种药物。两药联用，选择C+A,A+D或C+B。三药联合：选择C+A+D,C+A+B。首选相应的单片复方制剂。
“2021WHO-成人高血压药物治疗指南”指出：联合用药与单一用药相比，不良事件更少，死亡风险、心血管事件风险均显著降低。联合治疗，应从以下三类药物选择：利尿剂（噻嗪类或噻嗪样）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（ARB）和长效二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂（CCB）。包含利尿剂、ACEI/ARB,CCB三种药物的联合，具有总体有效性。世界卫生组织建议，最好单药联合，以提高依从性和持久性。
因此，我们尽量选择：联合、长效、单片复方制度。
4、吸毒人员患有高血压病时健康宣教要点：
（1）遵医嘱使用药物：高血压是指动脉内血液压力过高，是比较常见的全身血管性疾病，高血压与遗传因素、精神和环境因素、年龄因素、其他疾病因素等有一定关系，高血压患者会出现头晕、头疼、心悸等症状，高血压患者在用药时一定要严遵医嘱，按时、按量使用药物，不能擅自增减药量或停药。
（2）饮食习惯：高血压生活中要保持正确饮食习惯，低盐低脂高钾饮食为主，生活中可以多吃绿叶蔬菜、新鲜水果及含钙高的食物，比如芹菜、西兰花、苹果、奶制品等，尽量少吃含胆固醇高的食物，比如动物内脏、肥肉等，同时还要戒烟戒酒，饮食尽量清淡，避免暴饮暴食，要做到合理均衡的饮食。
（3）生活习惯：高血压生活要有规律，适当参加强度不大的运动。