王某于2020年5月因吸食冰毒被强制执行隔离戒毒，在我所强制戒毒期间，表现良好，自诉入所前因外伤致额骨骨折。2021年5月无预兆出现肺部感染，而后出现颅内感染，脑积水，从2021年5月初至2021年8月，共计行手术治疗3次，下病危通知书4次，转ICU治疗2次，目前仍在ICU治疗。

脑积水是由各种因素引起循环系统内脑脊液不断增加，同时脑实质相应减少，脑室相应扩大伴头颅增大和颅内压增高。常发生在脑室内，也可累及蛛网膜下腔，其原因不外是脑脊液产生过多、脑脊液吸收障碍或脑脊液循环受阻三类。脑脊液产生过多主要是由于脉络丛乳头状瘤，临床上更常接触的是后面两类情况。由于颅内出血、炎症、肿瘤、畸形等情况使得脑脊液不能顺利通畅地回流，积存在脑室系统中，引起颅内压升高和神经功能障碍等一系列临床表现。

2021年5月初

因抽搐、晕厥、感冒发烧引起肺部感染，开始由所内医生医治未见好转。

2021-05-23

转当地社会医院外检，胸部单次多层CT平扫，影像诊断：右肺上叶尖后段、下叶少量慢性感染性病变。

2021-06-01

因持续高烧、言行异常再次转当地社会医院外检：头颅、胸部单次多层CT平扫，影像诊断：1、双侧额叶软化灶，额骨双侧骨折征象；2、脑萎缩改变；3、双肺支气管炎表现：右肺上叶纤维及硬结灶；4、右肺下叶少许支气管扩张伴感染。

2021-06-02

转入系统内总医院内五科，入院查体：T36.8℃,P110次／分，R19次／分，BP115/73mmHg.神志清楚，对答不切题，表情冷漠，自动体位，步态不稳，查体不配合。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。脑膜刺激征阴性，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。左下肢肌力5级，右下肢肌力4级，膝腱反射：左正常，右正常；Babinski征：左阴性，右阴性；Kerning征：左阴性，右阴性；Oppenheim征：左阴性，右阴性。入院后完善相关辅助检查：血常规：白细胞 24.80*10^9/L,嗜中性粒细胞 23.43*10^9/L,嗜中性粒细胞百分比 94.5%,超敏C反应蛋白 260.21mg/L,痰培养：无致病菌生长。痰涂片：革兰阴性杆菌：革兰阳性球菌约等于2:8.降钙素原 1.56ng/mL.肌钙蛋白、BNP正常。糖化血红蛋白6. 06%。

2021-06-08

头颅、胸部CT示：1.双侧额部颅骨、右眼眶内侧壁局部骨皮质连续性中断，骨折？术后？2.右额部颅板下积气影 3.双侧额叶软化灶 4.幕上脑室系统扩大，双侧侧脑室前后角周围渗出性改变 5.双侧侧脑室后份密度增高，原因待查 6.双肺上叶纤维硬结灶 7.右肺下叶慢性感染伴局部支气管扩张。

入院后给予抗感染治疗。后患者出现神志模糊，无法配合查体，言语应答含糊不清，GCS(E4V4M5)13分，双瞳孔等大，直径1.5mm,对光反射迟钝，额纹对称，无变浅，双侧鼻唇沟存在，口角无歪斜，无法伸舌。颈部强直明显。腹壁反射、提睾反射迟钝，诸腱反射迟钝，双侧病理征（－）。经神经外科专科会诊后，诊断为：1、脑积水（感染性？）；2、颅内感染？3、额骨骨折；4、右侧眶壁骨折；5、双额叶脑软化灶。

2021-06-09

有手术指征，转入系统内总医院外五科。下病危，在全身麻醉下行“左侧脑室钻孔伴脑室引流术”，手术顺利，后给与抗感染、营养支持、维持水电解质平衡、左侧脑室持续外引流。但患者神志呈嗜睡状，引流量偏少。

2021-06-14

出现垂体性尿崩症。再次积极对症处理后。

2021-06-16

复查头颅CT,与前片（2021.6.8)对比，目前，右额部颅板下积气影略吸收减少，双侧额叶软化灶无变化；双侧脑室后份。左额顶叶见导管置入，导管尖端位于第三脑室内。指示：目前患者右侧脑室仍有大量脓性积水。

2021-06-18

下病危，在全身麻醉下行“右侧脑室钻孔伴脑室引流术”，手术顺利。后继续抗感染、持续双侧脑室外引流，营养支持，控制尿崩，加强护理等处理。患者意识恢复，精神较差。

2021-06-23

复查血常规：白细胞7. 09 10^9/L、嗜中性粒细胞百分比 74. 20、超敏C反应蛋白17.97mg/L↑;凝血因子：凝血酶原时间活动度 101. 00%↑、纤维蛋白原浓度 6.01g/l↑;肝功：正常；肾功：尿素2. 10mmol/L↓、尿酸 88.30 umol/L↓;电解质：氯 91.00 mmol/L↓、钾 3.18mmol/L ↓.颅内感染症状好转。

2021-06-24

拔除左侧脑室外引流管。患者神志清楚，精神良好，脑室外引流通畅，引流液清亮。

2021-06-29

试夹闭右侧脑室外引流管。

2021-06-30

患者出现昏睡，对疼痛刺激反应迟缓，双侧瞳孔等大形圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏，心率110--120次／分，后放开右脑室外引流管。

2021-07-01

再次下病危，急诊复查头颅CT提示：脑室内积气，双侧脑室及三脑室无扩大，第四脑室明显扩大。故考虑颅内感染导致脑脊液循环不畅，四脑室持续扩大，系交通性脑积水，远期仍需进行脑室－腹腔分流术根治脑积水。后持续脑室外引流，并维持水电解质平衡、营养支持后，患者神志清楚，精神较差，逐步恢复饮食。

2021-07-15

患者神志清楚，对答切题，查体配合，停病危，改病重。下一步需继续动态随访电解质情况，并行脑室分流术。

2021-07-18

进一步拟定于2021-7-19在全麻下行侧脑室－腹腔分流术。已完善术前准备及术前访视，但患者于2021-7-18下午在睡眠时翻身时不慎导致右侧脑室外引流管脱落。并出现意识逐渐加深，生命体征不稳。经全科讨论后决定急诊行脑室外引流，并腹腔分流手术。手术简要经过如下：1、取矢状中线右4. 5cm、枕外粗隆与右侧乳突连线上8cm处为拟手术钻孔穿刺部位，向上下分别延展3cm,标记；取剑突下7cm,上下各延展2. 5cm为拟切开伤口部位，标记。于两拟手术点间划线，即为拟放置分流管走形投影标记。2、常规消毒，铺巾，于头部标记部位竖直切开头皮、皮下组织至颅骨，电凝止血，牵开器向两侧牵开切口，适当扩张切口下份头皮下组织。钻头钻开颅骨拟定穿刺点，暴露硬脑膜，见硬脑膜张力较高，“－”形切开硬脑膜，带芯脑室引流管自该处指向右眶中份，进入脑组织内约7cm,有清亮无色脑脊液流出，压力稍高，继续进入约1cm,拔除脑室引流管管芯，控制滴速，缓慢引流出脑脊液约10ml后，尾端接分流阀门，按压阀门脑脊液流出顺利，缝合固定分流管脑室端，夹闭引流管。3、切开腹部拟定部位，依次切开皮肤、皮下组织、腹膜外脂肪暴露腹膜。自该切口上份皮下插入带芯通条，指向右枕部钻出皮下隧道，通条走形于颈部处切开两较小切口作为中转切口，分流管腹腔端自皮下隧道引导至右枕部，上端与分流阀门远端连接，按压阀门，分流管腹腔端顺利流出清亮脑脊液，丝线固定连接处，妥善将分流阀门放置于右枕部切口下方已扩张好的区域，检查分流管无弯折及扭曲，按压分流阀门弹起顺利，缝合头部及颈部切口。4、分流管腹腔端脑脊液流出顺利，清亮。切开腹膜约0. 5cm,将分流管腹腔端置入腹腔肝脏膈面，共进入腹腔约18cm,固定分流管于腹膜，切口严密止血，依次缝合腹膜至皮肤各层术中共出血约5ml.术中，患者出现血压降低，最低达15/10mmHg.术中积极配合麻醉医生抢救病人，术后送ICU继续处理。后患者意识逐渐变浅，仍呈嗜睡状，生命体征平稳。

2021-07-20

转回病房。继续给于抗感染、营养支持、维持水电解质平衡，翻身拍背吸痰，加强护理等处理。但患者仍呈嗜睡状，双侧瞳孔反射迟钝，后出现发热，呼吸急促，血氧饱和度降低。急诊查头颅及肺部CT提示：右顶部颅骨孔样缺损，见引流管通过，尖端位于右侧侧脑室体部；颅内积气，较前减少；双侧额叶软化灶；双侧侧脑室周围脑白质脱髓鞘改变；第四脑室、透明隔增宽。双肺上叶纤维硬结灶，双肺感染，同本院2021-6-30片比较，明显加重。右肺下叶团块状软组织密度影，实变的肺组织？考虑诊断为：重症肺炎、呼吸衰竭、侧脑室－腹腔分流术后、颅内感染、梗阻性脑积水、垂体性尿崩症、额骨骨折、右侧眶壁骨折、双额叶脑软化灶、重症肺部感染、支气管扩张、心悸待诊、电解质紊乱。下病危，患者病情危重，生命体征不稳。

2021-07-21

经ICU会诊后，再次转入ICU治疗。转入后诊断：重症肺炎、呼吸衰竭、侧脑室－腹腔分流术后、颅内感染、梗阻性脑积水、垂体性尿崩症？脑耗盐综合征？、额骨骨折、右侧眶壁骨折、双额叶脑软化灶、重症肺部感染、支气管扩张、心悸待诊、电解质紊乱。转科后诊疗计划：抗感染、祛痰、呼吸及循环支持、营养支持等对症支持治疗，及时安排相关检查。

2021-07-21

抢救流程：患者病情危重，神志嗜睡，呼吸急促，心率最高155次／分，经交班得知尿量大于600mL/h,立即予以吸氧、补液、垂体后叶素静脉泵入、醋酸去氨加压素管喂、间羟胺静脉泵入等处理措施，患者情况逐渐好转，心率逐渐下降至135次／分，尿里稳定于400mL/h,继续关注患者病情变化情况。

2021-07-23

患者病情危重，昨日夜间持续多尿，小时尿量1000-3000ml,予以去氨加压素、垂体泵入，尿量仍较多，减慢补液速度心率明显增快，持续补液支持，神清，精神差，呛咳差，今晨心电监护示：心率128-130次／分，R:30次／分，NBP:125/56mmHg,SP02:98%,血气分析示：PH: 7. 44, P02: 175mmHg, PC02: 31mmHg, HC03-: 21. 1mmol/1, BE: -3. 1mmol/1, Lac:1. 6mmol/1,NA:120mmol/1,Ca:1. 07mmol/1,血糖＞27. 8mmol/1.继续予钾、补钠、降低血糖治疗，患者尿崩症可能，继续补液、支持等治疗，观察病情变化。

2021-07-26

查房后指出：患者经抗感染治疗后未再发热、感染指标不高，治疗有效，暂不予调整抗感染方案；患者蛋白偏低，进食差，考虑营养不良性，拟今日加用肠内营养液（瑞高）500ml管喂高营养治疗；患者血钾、钠、氯偏低，给予经CVC泵入钾、氯化钠纠正电解质紊乱；患者多尿较前好转，维续氨化可的松泵入对症处理；余治疗同前不变。

2021-07-27

今日查房：患者病情危重，持续无创呼吸机辅助通气状态下血氧饱和度波动在95%以上，无发热、呼吸困难。24小时出入量：输入5350ml、管喂700ml、尿量5360ml.查体：查体：T 36. 4℃,P 119次／分，R 20次／分，BP 126/75mmHg呈嗜睡状，可部分遵嘱活动。双睡孔等大形圆，直径约3. 0mm,对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，腹软，肠鸣音减弱，四肢活动可，肌力查体不配合。查房后指出：患者多尿症状较前好转，拟今日氢化可的松减量至100mg泵入对症处理。密切关注患者意识、尿量及水电解酸碱平衡治疗。

2021-08-03

今日查房：患者病情危重，持续面罩给氧状态下血氧饱和度波动在95%以上，无发热、呼吸困难。24小时出入量：输入1670、管喂1600ml、尿量2850ml.查体：查体：T 36. 7℃,P 102次／分，R 21次／分，BP 116/74mmHg 呈嗜睡状，可部分遵嘱活动。双瞳孔等大形圆，直径约3. 0mm,对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，腹软，肠鸣音减弱，四肢活动可，肌力查体不配合，双下肢无水肿。查房后指出：患者经激素治疗后多尿症状明显好转，拟今日琥珀色氢化可的松减量至50mg微量泵泵入，泼尼松片叠加至20mgBid管喂对症治疗；复查头部＋胸部＋全腹部CT检查；余治疗同前不变。

2021-08-05

患者肺部感染缓解，多尿症状缓解。患者病情相对稳定，生命体征相对平稳，鼻导管吸氧情况下饱和度维持在95%以上，转回当地继续康复治疗。

1、早发现，早预防，早治疗，早痊愈。脑积水疾病需要早发现、早诊断、早治疗，对于控制症状、改善症状、预防并发症极其重要。

2、脑脊液分流术有脑室心房分流术、脑室腹腔分流术和腰椎蛛网膜下腔腹腔分流术3种。以往广泛施行的是脑室心房分流术，但因有菌血症等严重并发症，从70年代开始广泛采用脑室腹腔分流术。脑室腹腔分流术是把脑室与腹腔以硅胶分流管连通进行分流的手术，手术并非很难，腰椎蛛网膜下腔腹腔分流术较脑室腹腔分流术更为简便，且可施行局麻，所以对于高龄和全身状态较差患者较为适用。

3、鉴别诊断：慢性硬膜下积液或水肿。慢性硬膜下积液或血肿，常有视盘的水肿，病变可分为单侧或者双侧，前囟穿刺硬脑膜下腔可以吸出血性，或者淡黄色的液体。