戒毒人员赵某某，男，36岁，已婚，天津市人，父母健在、妻子身体健康、无子女。2018年9月收治强制隔离戒毒，系第二次强制隔离戒毒。自述10年吸毒史，吸毒种类及方式为静脉注射海洛因。既往史：甲状腺功能减低8年、糖尿病2年、高血压、腰椎间盘突出2年、痛风病史。入所前曾到专科医院就诊，诊断：甲状腺功能减低，给予口服左甲状腺素钠片治疗，治疗效果尚可，无明显不适。无家族性疾病遗传史。查体：营养中等，神志清晰，血压145/75mmHg，心率78次/分，心电图示窦性心律，正常心电图；其余查体项均未见明显异常。体检示：甲状腺功能减低、高血压、腰椎间盘突出、痛风？

甲状腺功能减退症即甲减，是由于甲状腺激素缺乏，机体代谢活动下降所引起的临床综合症，成人后发病的称为“成人甲减”，重者表现为粘液性水肿，故又称为“粘液性水肿”，昏迷者称为“粘液水肿性昏迷”，出现在儿童期称之为幼年甲减；出现在成年后称之为成年人甲减。较轻者临床表现不明显，重度者可出现皮肤被粘多糖浸润而产生的特征性非凹陷性水肿，如特征性粘液性水肿面容、表情淡漠、反应迟钝、皮肤粗糙、面色苍白、眼睑、脸面浮肿，眼裂狭窄、睁眼费力、唇厚舌大、毛发稀疏、干枯脱落，眉毛外1/3脱落，声音嘶哑、单调如蛙声、听力下降、畏寒肢冷、智力减退、嗜睡或失眠、眩晕、动作迟缓、失调、食欲减退、大便秘结、气短乏力，指甲脆而增厚，双下肢非凹陷性水肿，体重增加，跟腱反射迟缓，性欲减退，男子阳痿，女子月经不调或闭经，不孕等代谢降低的症状。

入所之初，赵某某身体各方面的表现尚可，某日上午，赵某某在车间进行康复劳动期间，自述心悸、眩晕，出现浑身无力、发冷等症状，两名值班警察将其搀扶至医务室进行诊治。

（一）甲状腺功能减退诊断情况

戒毒医疗中心医生检查认为，赵某某神志清晰、眼睑水肿BP170/110mmHg、T35.5℃，双肺呼吸音清、未闻及干湿啰音，心音有力、心律齐，腹部无阳性体征，双下肢轻度水肿，双踝关节活动受限，结合病史考虑甲状腺功能减退加重，抽血送医联体医院检查，血化验示：

尿酸↑545.7umol/L(正常值：208-428 umol/L)

fT3↓2.39pmol/L(正常值：3.1-6.8)

Ft4↓9.35pmol/L(正常值：12-22)

促甲状腺素TSH↑56.82(正常值：0.27-4.2)

总胆固醇6.34mmol/L↑(正常值：3.1-5.7)

甘油三酯1.83mmol/L↑(正常值：0.56-1.71)

依据临床症状及化验指标明确诊断：甲状腺功能减低、高血压、高尿酸血症、高胆固醇、高酯血症

给予非布司他40mg qd治疗高尿酸血症，调整药物剂量：左甲状腺素钠片2.5片qd，并嘱定期复查。于所戒毒医疗中心调整治疗高血压药物,缬沙坦80mg qd,硝苯地平30mg Bid;针对高血压及高胆固醇、高酯血脂，服用银杏叶1片Bid，嘱按时服用药物，勤测血压，不适随诊。

（二）护理诊断情况

针对赵某某的情况，护士对其进行了护理评估，赵某某平日少言寡语，睡眠差、精神面貌不佳，食欲不振，经常自述头晕、心悸，下肢疼痛水肿，大便干燥等症状，通过综合分析明确了如下护理诊断：

1、便秘与代谢率降低及体力活动减少引起肠蠕动减少有关

2、体温过低与机体基础代谢率降低与关

3、社交障碍与精神情绪改变造成反应迟钝、冷漠有关

4、焦虑与担心疾病的治疗及愈后有关。

5、营养失调与高于机体的需要量与代谢降低致摄入大于需求有关。

6、知识缺乏:缺乏药物治疗知识及自我管理。

7、有受伤的危险与甲减所致精神迟缓,体力减退,动作迟缓有关。

8、活动无耐力与甲状腺激素不足所致肌肉功能减退有关。

9、潜在并发症粘液性水肿昏迷

（三）护理措施的实施情况

加强巡诊：在病情加重期严密观察生命体征，药物疗效及其副作用。观察有无低基础代谢率综合征（怕冷，少汗或者无汗，四肢冰凉等）、黏液性水肿面容（眉毛稀疏，表情呆滞，面色腊黄，眼睑水肿等）及神经系统、心血管系统（如心率减慢，心输出量减少，患者自觉心慌、气短等）、消化系统（食欲缺乏、畏食、便秘）、血液系统（缺铁性贫血或恶性贫血）的表现，如病情变化及时通知医师并给予对症处理。

饮食护理：与戒毒人员食堂进行沟通，制定有针对性的饮食计划，忌生冷，饮食以多维生素、高蛋白、高热量为主。同时定期测量体重,根据赵某某的体重变化情况调整饮食。

供给足量蛋白质。每天蛋白质量至少超过20G，才能维持人体蛋白质平衡，氨基酸是组成蛋白质的基本成分，每日约有3%蛋白质不断更新，甲减时小肠粘膜更新速度减慢，消化液分泌腺体受影响，酶活力下降，一般白蛋白下降，故应补充必需氨基酸，供给足量蛋白质，改善病情。蛋白质补充可选用蛋类、乳类、各种肉类、鱼类；植物蛋白可互补，如各种豆制品、黄豆等。

低盐饮食。甲减患者由于黏液性水肿常常手足肿胀、身体发胖，咸的食物会引起水、钠潴留而加重水肿。虽说甲减患者不像肾病患者那么严格要求限制食盐的摄入，但也要少吃偏咸的食品如腌制的咸菜等。

限制脂肪和富含胆固醇的饮食。甲减病人往往有高脂血症，赵某某就并发了高脂血症，故应限制脂肪饮食，如食油、花生米、核桃仁、话梅、杏仁、芝麻酱、火腿、五花肉等。推荐每日脂肪供给占总热量20%左右并限制富含胆固醇的饮食。

适当加强碘的摄入。碘是制造甲状腺激素的原料，海产品含碘丰富。甲减患者甲状腺激素不足，吃海产品既可以促进甲状腺激素的合成，还有软坚散结作用，对抑制甲状腺肿大和结节有帮助。因此，甲减患者宜适当食用海产品如虾、海带、紫菜等。避免食用卷心菜、白菜、油菜、木薯、核桃等，以免发生甲状腺肿大。

生活护理：注意保暖。甲减患者的身体产热量下降，免疫力及抵抗力较差，比一般的人更容易受寒感冒，所以也就更应当注意防寒保暖。病人常有畏寒、体温较低的表现，若体温低于35℃可出现呼吸浅而慢，心率过缓，血压降低。嘱赵某某每天晚上睡前用一盆热水泡脚半小时，边泡边搓，不仅能促进血液循环，还能改善睡眠，同时嘱每天用温水洗澡，并涂保湿乳，防止皮肤干裂及感染。教育赵某某每天定时排便，养成规律排便习惯，指导其正确按摩腹部，必要时遵医嘱用缓泻剂。

心理护理：因赵某某表情淡漠，精神抑郁，性情孤僻，我中心联系了心理矫治中心的专职心理咨询师共同制定干预计划，结合病情及其现实表现，加强心理护理与心理疏导工作，主动与其谈心，交流思想，以解除其的顾虑，增加生活情趣，树立战胜疾病的信心。

运动康复：甲减病人应动、静结合，作适当的锻炼活动。锻炼可以使经络通畅、气血流通，增强甲减患者的抵抗力和产热量，但要注意防止运动过于剧烈，针对此情况我中心联系了康复训练中心的专职运动康复体育指导员，依据对赵某某身体情况评估，制定适宜的康复训练，促进了其疾病康复及身体素质提高。

健康指导：向其讲解疾病相关知识，消除其因知识缺乏引起的紧张心理。指导其养成良好的生活习惯，向其解释终身坚持服药的必要性并对其进行用药指导。指导赵某某自我监测甲状腺激素服用过量的症状,如出现多食消瘦,脉搏>100次/分、心率失常、体重减轻、发热、大汗、情绪激动等情况时,及时就医。

经过精心全面的处理，赵某某情绪稳定、心态积极、上述临床症状明显好转、病情稳定，护理取得良好效果。

看待病情要有大局观，统筹护理，循证护理。赵某某在患有甲减的同时还患有高尿酸血症，高血压及糖尿病，高胆固醇、高酯血症，这六者之间关系密切。通过治疗，在控制甲减后，高血压、糖尿病、高胆固醇、高酯血症有一定改善，但高尿酸血症相关性不强，症状改善不明显，应高度重视，提早进行护理干预，在用药、饮食饮水,运动，生活习惯、体重等方面加强管控。

因为高尿酸血症是痛风的发病基础，血尿酸水平越高，未来5年发生痛风的可能性越大。多个流行病学研究证实，血尿酸是高血压发病的独立危险因素，血尿酸水平每增高59.5μmol/L，高血压发病相对危险增高25%。临床研究发现，原发性高血压患者90%合并高尿酸血症。长期高尿酸血症可破坏胰腺β细胞功能而诱发糖尿病，且有研究证实，长期高尿酸血症与糖耐量异常和糖尿病发病具有因果关系。国内外的流行病学资料一致显示，血尿酸和甘油三酯之间有相关性，基础甘油三酯是未来高尿酸血症的独立预测因素。代谢综合征的病理生理基础是高胰岛素血症和胰岛素抵抗。胰岛素抵抗使糖酵解过程及游离脂肪酸代谢过程中血尿酸生成增加，同时通过增加肾脏对尿酸的重吸收直接导致高尿酸血症。代谢综合征患者中70%同时合并高尿酸血症。尿酸也是冠心病死亡独立危险因素：有研究显示，无论性别，尿酸是普通人群冠心病死亡的独立危险因素。血尿酸每升高1mg/dl，死亡危险性在男性增高48%，女性增高126%。血尿酸>357μmol/L是冠心病的独立危险因素；血尿酸>416.5μmol/L是脑卒中的独立危险因素。尿酸与肾脏疾病也关系密切。

所以早期诊断，早期及时有效的治疗干预，是防止甲减病情恶化的关键，更是防治其他并发症，治疗已出现并发症和相关代谢性疾病的关键。

在本次案例的护理中，得到了心理矫治中心和康复训练中心的大力支持，在由疾病引起的心理问题解决上及在由疾病引起的身体问题康复上，三个中心各自发挥自身专业优势，发挥出了一加一大于二的效果，如何在今后工作中规范整合形成机制，值得进一步探索。

医联体建设成果在这次案例中发挥了积极作用，弥补了中心硬件不足，专业疾病诊疗经验不足的问题，但在持续提升中心医护专业水平，培训专业化，制度化及互动性上，还值得进一步探索。

本次案例中，对戒毒人员的健康宣教在治疗护理中起到了积极作用，在赵某某掌握疾病相关病理、预防知识后，心理问题得到很大改善，治疗配合依从性明显提高，在今后的实践中，如何对戒毒人员进行有效、有针对性的、个性化的护理工作值得进一步探索。