病残戒毒人员刘某某，男，45岁，于2019年12月由板桥强制隔离戒毒所转入我所病残专区进行强制隔离戒毒及疾病治疗，剩余强戒期限为15个月，吸毒种类及方式为静脉注射海洛因。入所当天下午进行常规入所体检。自述吸毒史10年，平均每日吸毒量为0.3克左右，既往痛风病史，发作无规律，近半年未发作。家族史无异常。查血压120/80mmHg，心率78次/分，心电图示窦性心律，正常心电图。其余查体项均未见明显异常，查体结论为所检项目未见明显异常。

一日晨起，刘某某找到值班干警，自述从半夜开始“脚脖子疼”，一直未见缓解，且有逐渐加重的趋势。值班干警让其脱去袜子，发现脚踝部皮肤发红，肿胀，活动受限，遂带其前往戒毒医疗中心就诊。

到达戒毒医疗中心后，医生立即对其进行身体检查。血压120/80mmHg，心率72次/分，体温36.3度，查体见双足踝关节内侧黄白色大小不一的隆起，周围皮肤明显红肿，质地偏硬，类似石子，拒按，活动受限，伴皮温升高。经过初步检查，我们考虑如下几种可能性的诊断：

一是风湿性关节炎。风湿性关节炎是一种常见的急性或慢性结缔组织炎症。通常所说的风湿性关节炎是风湿热的主要表现之一，临床以关节和肌肉游走性酸楚、红肿、疼痛为特征。与A组乙型溶血性链球菌感染有关，寒冷、潮湿等因素可诱发本病。下肢大关节如膝关节、踝关节最常受累。风湿热常伴有发热、皮疹、皮下结节、心肌炎等表现，咽拭子培养链球菌阳性率在20%-25%，抗链球菌溶血素“O”阳性，在感染后2周左右出现，血沉及C反应蛋白常升高。

二是创伤性关节炎。创伤性关节炎是由创伤引起的以关节软骨的退化变性、破坏和继发的软骨增生、骨化为主要病理变化，以关节疼痛、功能活动障碍为主要表现的一种疾病。创伤性关节炎常有明确外伤史，以髋、膝、踝、肘、肩关节多见，关节疼痛，活动时加剧，休息后好转，常伴关节功能障碍，化验血尿酸不高，关节液无尿酸盐结晶，可有红细胞或白细胞，关节影像学检查有助于明确诊断。经仔细询问强戒人员本人，其否认近期有过踝关节外伤及劳累过度等情况。

三是痛风性关节炎。临床表现为关节及周围组织红、肿、热、痛及功能受限，其疼痛性质为刀割、咬噬样，深夜尤甚，难以忍受，且病情易反复，给患者带来极大痛苦。我们对该戒毒人员急查血清肾功能，结果显示血尿酸578umol/l。根据刘某某既往病史、本次发作情况及血清肾功能结果，目前首先考虑此诊断。

诊断明确后，我们立刻进行了针对性的治疗。痛风治疗的目的是迅速有效地缓解和消除急性发作症状、预防急性关节炎复发、降低血尿酸和消除病因，其中急性痛风性关节炎的治疗重点在于尽早行抗炎治疗，以控制急性发作期患者的关节疼痛、肿胀甚至残疾。因此，我们的治疗主要包括以下几个方面：

一般治疗：急性痛风性关节炎发作时患者要绝对卧床休息，抬高患肢，以促进局部的血液循环，另外还需关节制动，注意保暖。一般应休息72小时至关节疼痛缓解后才可开始活动。去除诱发因素，加强心理干预和调适，及时消除各种不良情绪和心理压力，以提高治疗效果。

饮食治疗：所有痛风患者均需系统的药物和非药物治疗才能取得理想的疗效，非药物治疗包括饮食控制、减轻体重、戒烟、多饮水及体育锻炼。饮食控制是非药物治疗的核心及基础。急性痛风性关节炎患者必须严格限制高嘌呤食物的摄入，如动物内脏、海鲜等。此外，近年来有研究指出，含糖饮料也可能是高尿酸血症及痛风的发病诱因，这是由于果糖在肝脏磷酸化会消耗三磷酸腺苷，同时消耗大量无机磷酸盐，从而限制二磷酸腺苷向三磷酸腺苷转化，导致尿酸合成旁路途径的底物单磷酸腺苷生成增加。因此，痛风患者应限制摄入自然糖分果汁及含糖饮料、蔗糖、甜点心和食盐(包括酱油和调味肉汤)的摄入。供给充足的维生素C及蔬菜、水果等碱性食物，使尿液趋于碱化。此外，奶制品也有降尿酸作用。

药物治疗：

秋水仙碱。秋水仙碱为有效治疗痛风急性发作的传统药物，其作用机制为：①与中性粒细胞微管蛋白的亚单位结合而改变细胞膜功能，抑制中性粒细胞的趋化、黏附和吞噬作用；②抑制磷脂酶A，减少单核细胞和中性粒细胞释放前列腺素和白三烯；③抑制局部细胞产生白介素6等炎症因子，从而减轻关节局部红肿热痛等炎性反应。对于该戒毒人员，我们给与其每次1毫克，每日两次口服，观察疗效。

非甾体类抗炎药。非甾体类抗炎具有抗炎、止痛和解热作用，起效迅速。使用方面，疗程短，不良反应少是其优点，是控制痛风急性关节炎症的一线用药。一般在急性发作前72小时内在常用剂量上加倍使用，可迅速控制症状。其作用机制主要是抑制环氧化酶活性而发挥消炎止痛作用。对于该戒毒人员，我们给与其塞来昔布每次100毫克，每日两次口服，观察疗效。

中药熏蒸。中医认为，痛风是由湿浊瘀阻、留滞关节经络、气血不畅所致。中药熏蒸在治疗寒湿痹阻型痛风性关节炎方面具有独特的优势，对于寒湿痹阻型痛风性关节炎患者，在内服药物的基础上给予中药熏蒸外用，可发挥赤芍、川芎和广三七的消肿定痛、活血化瘀、温中散寒的作用，加以热力熏蒸，可更好改善局部血液循环，达到温经止痛目的。对于该戒毒人员，我们给与其予赤芍50g，干姜50 g，广三七50 g，川芎50 g，冰片10 g进行加热熏洗，每次熏蒸30分钟。

经过上述综合性的治疗手段，经过24小时后，该戒毒人员诉关节疼痛好转，肿胀程度减小。经过72小时后，其自述关节疼痛明显好转，未见关节肿胀及其他不适，可下地轻微活动。1周后，所有不适症状均完全消失，总体治疗效果满意。

痛风是由尿酸钠或尿酸结晶从超饱和的细胞液外沉积于关节及其周围关节囊、滑囊、软骨及骨质中所致的一种或多种病变的临床综合征，属于代谢性风湿病范畴。其生理基础为血尿酸水平升高，临床表现为急慢性痛风性关节炎、痛风石，若未经及时治疗，可累及肾脏引起慢性间质性肾炎和尿酸性肾结石形成，导致痛风性肾病，严重者见关节畸形及功能障碍、肾功能不全。近年来，随着人们生活水平的提高，富裕的生活方式、肥胖、酒精摄入等，痛风的患病率逐年增高。有研究预计，在21世纪痛风将成为仅次于糖尿病的第二大代谢病。急性痛风性关节炎是痛风最常见的首发症状及基本类型，典型的痛风性关节炎急性发作多在午夜或清晨突然起病，常有诱因为受寒、感染、创伤、劳累、食物过敏和手术或进食富含嘌呤的食物等，表现为剧烈疼痛，数小时内出现受累关节的红、肿、热、痛和功能障碍，单侧踇趾和第一跖趾关节最常见，其次依次为踝、膝、腕、指和肘关节，部分患者可伴有畏寒、发热、全身不适。常伴血尿酸升高。在痛风患者的关节组织和关节液中，均含有尿酸单钠，尿酸水平高于生理正常值时可有尿酸钠晶体析出。尿酸钠盐在关节和关节周围组织以结晶形式沉积引起急性炎症反应。初次发作常呈自限性，数日内自行缓解或口服秋水仙碱等药物治疗后关节症状迅速缓解。

黄嘌呤氧化酶是嘌呤核苷酸分解代谢的关键酶，它能催化次黄嘌呤生成黄嘌呤，再催化黄嘌呤生成尿酸。一些实验证实，系统性海洛因给予可促进大鼠嘌呤核苷酸分解代谢，导致血浆尿酸和黄嘌呤氧化酶含量的升高，海洛因也可以促进大鼠小肠黄嘌呤氧化酶mRNA含量的表达增加。相关学者依据以上实验得出结论，海洛因依赖者血清黄嘌呤氧化酶活性明显高于正常人群，表明海洛因滥用可导致机体黄嘌呤氧化酶活性增高，进一步的促进嘌呤核苷酸分解代谢，进而引发血尿酸水平的升高，在相关诱因的作用下发生痛风性关节炎。

在此案例中，该戒毒人员既往10年的海洛因的滥用史，长期的海洛因滥用损伤机体的各个系统，其中就包括内分泌代谢系统。再加上其本人具有多年的痛风发作病史，因此对其进行一定的健康教育非常必要。主要包括心理疏导、饮食教育、正确的生活方式指导等，减少今后痛风性关节炎的发作次数，提高健康生活质量，同时保持戒毒场所的安全稳定。