戒毒人员靳某，男，28岁，山东济南人，未婚，小学文化，个体工商户，早年曾与多名陌生男子有过高危性行为。2012年8月，靳某被当地疾病预防控制中心确诊为HIV阳性。此后，靳某情绪消极、精神颓废，拒绝治疗。在医生建议下，靳某于2019年1月开始应用“替诺福韦+拉米夫定+依非韦伦”药物组合进行艾滋病抗病毒治疗。2019年8月，靳某因吸毒自行停服药物。2019年10月，靳某吸毒成瘾被公安机关送山东省戒毒监测治疗所强制隔离戒毒两年。

2019年9月，靳某在停药一个月后，开始出现全身皮肤瘙痒和散发皮疹症状。入所前，其曾在当地医院皮肤科就诊，靳某未告知皮肤科医生艾滋病史，初步诊断为“皮肤过敏”，给予复方康纳乐霜、扑尔敏等对症治疗，症状稍有缓解，后未再就诊。

入所后，靳某皮肤瘙痒持续存在，病区医生给予抗过敏、外用皮肤用药等对症治疗，症状缓解。

2020年1月，靳某无明显诱因全身出现绿豆大红色丘疹和黄豆大肤色结节，伴剧烈瘙痒，难以入睡，可见大量抓痕、结痂。发疹以来无明显发热、腹泻、消瘦，皮疹泛发时偶感乏力、肌肉酸胀及关节疼痛。体检情况：系统检查无异常。皮肤科情况：面部、躯干及四肢泛发暗红色丘疹、丘疱疹、结节和斑块，质硬，不融合，部分丘疹顶部坏死，伴少量糜烂、渗液及萎缩性瘢痕。外生殖器检查无异常。实验室检查：红细胞5.58×1012/L，血红蛋白123g/L，白细胞5.42×109/L，中性粒细胞4.3×109/L，血小板356×109/L，尿常规、大便常规+潜血、生化全套、胸片均无明显异常。梅毒血清学检查：RPR（+），CD4+T淋巴细胞计数319个/μL。

靳某经过生理脱毒区的管理教育和医疗救治，逐渐认识到艾滋病的危害性，强烈要求再次服用抗病毒药物。病区医生针对靳某停用艾滋病抗病毒药物的情况，对其身体状况、化验结果、用药依从性等进行充分评估，并咨询了专科联盟医院艾滋病治疗专家意见，建议继续原方案抗病毒治疗，并密切关注其身体情况及不良反应等，并在用药后15天、1个月、3个月分别进行血液检测，结果均显示未见明显异常。随着其皮肤病变逐渐加重，全身出现大量暗红色丘疹、丘疱疹，伴剧烈瘙痒，病区医生给予抗过敏药物口服、激素类药物外用等治疗效果欠佳。严重的皮肤瘙痒症状致使靳某夜间难以入睡，搔抓皮肤使靳某身上出现大量抓痕、破溃、结痂等，影响正常戒治生活。鉴于靳某梅毒血清学检查呈阳性，并且常规皮肤科治疗效果不佳，经过病区医师讨论后，给予靳某诊断性抗梅毒治疗，由于所内无卞星青霉素，改用多西环素100mg、每日2次，连服30天， 治疗过程中密切观察病情变化，第1疗程30天治疗结束后，靳某症状无明显改善，停用抗梅毒治疗。

2020年2月，受新冠肺炎疫情影响，戒毒所内正常的医疗会诊和离所就医受到影响，治疗效果欠佳加上日益严重的病情带给靳某的冲击，使靳某的情绪变得烦躁，同时怀疑自己已到艾滋病晚期，对艾滋病抗病毒治疗的态度非常抵触，多次要求停止服用抗病毒药物，病区医生和警察多次耐心劝说谈话无效，签署自愿停药申请书，于3月暂停抗病毒治疗。与此同时，病区医生克服疫情不利影响，积极联系专科联盟内的艾滋病专家会诊，通过所内远程会诊系统、电话沟通、资料邮寄等方式将靳某的病情概况、皮损照片、化验结果、治疗情况等告知上级艾滋病专家，经过多次沟通确认，最终诊断为艾滋病相关瘙痒性丘疹性皮疹（HIV-PPE），并初步判断靳某停用抗病毒治疗是发病的诱因。

艾滋病相关瘙痒性丘疹性皮疹（HIV-PPE）是指在HIV感染者中，以在躯干和四肢出现慢性瘙痒性、对称性丘疹为特征的皮肤疾病。本病的临床特征为多个孤立性瘙痒性丘疹常呈对称性分布于四肢、面部及躯干，较少累及粘膜、手心和掌跖部。本病发展呈慢性过程，其间有新发皮损相继出现，本病的组织病理尚无统一标准，可表现为单纯性瘙痒、嗜酸性毛囊炎、结节性瘙痒和淋巴细胞性血管炎。

专家根据靳某常规药物治疗皮疹效果不明显的情况，建议采用龙胆泻肝丸+外用药的治疗方案，并建议对靳某艾滋病相关指标进行检测，如果依从性能够达到要求，尽快重启抗病毒治疗。

专管病区医生向靳某详细说明了会诊结果，经过靳某同意后根据会诊建议开展治疗，同时积极联系当地疾控部门对靳某艾滋病相关指标进行检测，结果显示：CD4+T淋巴细胞计数301个/μL，病毒载量及耐药性检测均正常，排除了艾滋病发病期的可能，打消了靳某的顾虑。经过1个月的治疗，靳某全身红色丘疹逐渐减少，皮肤结节基本消失，瘙痒症状明显好转。经过近3个月的依从性教育，靳某对医生和警察非常感激，也意识到抗病毒治疗的重要性和随意停药的危害，经过专家评估后，靳某在7月重新开始抗病毒治疗，治疗方案为“替诺福韦+拉米夫定+克立芝”，经过监测随访，目前，靳某身体状况、化验指标均正常。

目前，艾滋病相关瘙痒性丘疹性皮疹HIV-PPE的治疗较为困难，患者瘙痒症状往往比较严重，常规止痒剂治疗效果欠佳。通过本案例有以下几点思考。

一是发挥医联体作用，加强内外医疗资源协作。由于戒毒场所自身条件原因，在医疗资源配备上同社会综合医院、专科医院有一定差距，同时考虑到安全因素，戒毒人员频繁外出就医存在安全隐患，这时医联体尤其是远程会诊合作的优势就体现出来了。山东省戒毒监测治疗所认真贯彻落实司法部关于加强监管场所医疗卫生工作的要求，结合戒毒所医疗卫生工作实际，积极推进戒毒所社会协作医疗联合体建设，主动联系相关医院和医疗机构开展合作，与山东省立医院合作建成山东戒毒系统远程医疗会诊中心，成为山东省精神卫生中心、山东省立三院合作医院，与山东省疾控中心、淄博市疾控中心、济南市传染病医院开展艾滋病检测、治疗等合作。新冠肺炎疫情期间，山东省戒毒监测治疗所充分发挥医联体优势，运用远程视频会诊、远程影像诊断、网络电话问诊、第三方检验等各种不同形式进行疫情防控和疾病诊治，同时通过向医疗合作单位送检戒毒人员CD4-T淋巴细胞及HIV病毒载量检测，全面了解了目前艾滋病戒毒人员身体情况，促进了戒毒场所持续安全稳定。

二是做好依从性教育和随访工作，确保抗病毒治疗安全规范。艾滋病目前仍无法完全治愈，高效抗病毒治疗能够显著降低HIV戒毒人员死亡率及发病率，从而大大降低所内医疗安全风险；而且通过降低戒毒人员体内病毒量，进一步减少医生、警察职业暴露风险，减轻他们的心理负担。靳某的发病诱因为停用抗病毒治疗，虽然与吸食毒品有关系，但根本原因还是依从性教育不达标，使靳某没有充分重视抗病毒治疗的作用，进而造成停药，所以一定要严格按规范开展依从性教育。开展抗病毒治疗前，首先要评估HIV戒毒人员治疗的适宜性，包括是否存在需要先处理的临床疾病或状况，是否已经为抗病毒治疗做好准备，是否已具备良好的依从性、实验室评估等。开展治疗前医生最少要进行3次依从性教育，认真讲解艾滋病治疗的重要性，耐心讲解有关抗病毒药物治疗的相关知识，针对不同戒毒人员的问题进行针对性解答，同时让已经服用抗病毒药物的戒毒人员现身说法，谈真实的治疗感受，以确保每一名将要开始治疗的戒毒人员完全了解抗病毒治疗的意义；开展治疗后，建立专门抗病毒治疗档案，跟踪随访戒毒人员1个月、3个月、6个月、1年内的身体状况、不良反应、化验指标等，针对治疗不同时期可能出现的不良反应提前介入，最大程度减少因戒毒人员无法耐受而造成停药的情况出现。同时针对戒毒人员离所后服药问题，在戒毒人员解除强制隔离戒毒前一周，确定该戒毒人员解除强戒后工作、生活的行政区域，并告知当地疾控中心联系方式以及定期检测的时间和服药注意事项。在戒毒人员解除戒毒后3天，与当地疾控中心提供转介服务，并通过QQ、微信、电话等方式建立随访通道，及时了解戒毒人员离所后的服药和生活情况，对其治疗过程中遇到的困难予以指导和支持,解决戒毒人员离所后服药后顾之忧。

三是及时谈话教育，管理教育与医学治疗同步推进。医生在治疗戒毒人员疾病时，如果只是把他们当成病人去治疗戒毒人员的身体疾病，而忽略戒毒人员的身份，往往会因为管理教育不到位导致治疗失败甚至是复吸。靳某在疾病治疗效果不明显时，情绪逐渐烦躁，内心对抗病毒治疗变得抵触，如果不对靳某进行个别谈话教育，了解其真实想法，根据其实际情况针对性制定治疗方案，很容易出现安全问题。案例中，戒毒人员能够认识到医生和警察的良苦用心和抗病毒治疗的意义，除了医生在本身治疗上取得效果以外，还与警察对他的管理教育密不可分。HIV戒毒人员不同于普通戒毒人员，他们在医疗卫生、身心健康、社会接纳、就业保障等方面有更高的管理教育需求，它的针对性更强、专业化更高，这就涉及到专业的医学、心理、毒品领域知识。因此，戒毒警察要努力创新管理理念，丰富教育内涵，不断提高管理教育水平，让管理教育与疾病治疗同步。