戒毒人员汪XX，男，51岁，无业。吸食、注射海洛因26年，于2018年10月28日送我所执行第2次强制隔离戒毒。既往体质弱，乙肝、丙肝携带多年，2013年行左肾及输尿管切除（具体不详）；2016年8月在第一次强制隔离戒毒期间因“肠梗阻、肾功能不全”办理所外就医。否认高血压病、冠心病、糖尿病史。入所体检胸片、心电图、血常规未见异常，彩超轻度脂肪肝、胰脾未见明显异常。

2020年2月11日，新冠肺炎防疫形势最严峻的时候，该戒毒人员因突发上腹部疼痛伴恶心、呕吐3小时至戒毒医疗中心就诊。

主诉：上腹疼痛、呕吐3小时。

现病史：患者于3小时前无明显诱因出现上腹部疼痛，初为隐痛，持续性，后为胀痛，并恶心、呕吐胃内容物2次，伴腹胀，无不洁饮食史，无畏寒、发热，疼痛逐渐加重，急来就诊。发病以来，精神尚可，未进食，大便未排1天（既往大便1-2日一次）。

体格检查：T 36.4℃，P 106次/分，R 16次/分，BP 110/78mmHg，W 55kg。神清，精神萎靡。心肺查体未见异常。腹部平坦，左下腹、左腰部见陈旧手术瘢痕，无明显胃肠型、蠕动波，腹软，中上腹部压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，无振水音，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，略亢。下肢无水肿。

初步诊断：腹痛原因待查：不全性（粘连性）肠梗阻？急性胃肠炎？

治疗经过：予以禁食禁饮，静脉输液抗感染、抑酸、热量支持、补充电解质等治疗。治疗1天，疼痛无明显加重，仍有呕吐，先后呕吐4次，吐出墨绿色水样物，量较多，稍腹胀，伴肛门停止排气、排便，自觉腹胀。无发热，畏寒，无转移性腹痛。结合患者既往腹部手术史及肠梗阻史，考虑不全性肠梗阻可能性大。继前治疗3天，肛门出现排气排便，查体肠鸣音基本正常。但患者腹痛明显，伴呕吐墨绿色水样物，试饮少量清水后呕吐加剧。

分析认为，患者就诊时腹痛、呕吐，伴腹胀、肛门停止排气排便，既往腹部手术史，考虑肠梗阻（粘粘性）并予以相应治疗，目前大便已通而腹痛呕吐无缓解甚或加重，不符合肠梗阻疾病发展规律。

再次追问病史，该戒毒人员腹痛起病前并无明显诱因；疼痛中上腹部明显，呈持续性疼痛伴阵发性加剧，并向腰背部放射。查体中上腹压痛，剑突下明显，无明显肌卫及反跳痛，未见肠型及蠕动波，肠鸣音正常。目前无梗阻症状，腹痛原因未明。考虑急性胃炎或胰腺炎可能。

此时正值新型肺炎一级响应期间，监所执行一岗到底式全封闭管理，停止一切人员流动。所内超声、放射人员不能进入管区，无法完成相关检查，外诊外治更不利于疫情防控。经与医联体协作单位联系，由在岗医务人员对患者进行血样采集，经物流通道送协作单位检查。结果回示肝功、电解质、血常规正常，血淀粉酶608.2U/L，尿素氮9.1mmol/L，肌酐105.6umol/L，血脂血钙正常。诊断“急性胰腺炎”明确。

诊断既明，分类分级等评估在即。因疫情影响，不能对患者进行腹部CT、超声等影像学检查，对评估的客观性造成了一定的困难。结合患者临床表现，参考淀粉酶、电解质、血常规等检查结果，逐项排查坏死性胰腺炎的相关表现，评估显示并无提示坏死性胰腺炎的客观依据，考虑水肿型胰腺炎可能性更大。

治疗上，疫情之前类似病人一般送社会医院治疗度过急性期后转戒毒局中心医院维持治疗。但目前受疫情限制，此时外诊外治不仅程序上麻烦，更涉及到人员流动及外界接触，不利于疫情防控，也给场所监管安全带来较大隐患。考虑到水肿型胰腺炎治疗方法相对简单且预后良好，医疗中心结合患者症状、体格检查及有限的辅检结果，逐项排除了出血坏死性胰腺炎存在的可能性，决定留所治疗。

胰腺炎的内科治疗原则：禁食、胃肠减压、液体疗法、减少胰腺外分泌及抑制胰酶活性。前三项都不存在困难，但后两项所需的药物以及输注该药所需的输液泵是所内医疗机构所没有的。经积极联系医联体合作单位，从相关医疗机构购进了生长抑素、借用了微量输液泵。所内对患者实施持续生长抑素微量泵泵入，加强脂肪乳、氨基酸营养支持，予以心电监护、强化护理，定期复查血尿淀粉酶，动态评估病情等综合治疗措施。72小时后，患者呕吐逐渐停止，腹痛缓解直至消失。逐步恢复饮水、饮食，9天后患者临床症状消失，所有指标恢复正常，治愈归队。

1.急性胰腺炎是消化系统的常见病，是由胆石症、感染、饮酒、不当饮食等多种原因引发胰腺分泌胰酶在胰腺内被激活，导致胰腺及胰周组织自我消化，出现胰腺局部水肿、出血坏死的炎症反应。依据病理变化，急性胰腺炎分为水肿型和出血坏死型，水肿型胰腺炎预后较好，病死率极低；出血坏死型胰腺炎存在局部或者全身并发症，可出现多器官功能衰竭，病死率可达30%—50%。

2.本案例的诊断，经历了从“不全性肠梗阻”到“急性胰腺炎”的过程。反思最初的诊断肠梗阻，就算成立，其实也不过是胰腺炎的一个病理阶段。急性胰腺炎在疾病发展过程中可因炎症累及肠道，出现肠胀气甚至肠麻痹，而表现出腹胀、肛门停止排气排便等肠梗阻症状，加上腹痛呕吐等症状，使最初的诊断思路偏向肠梗阻。但患者肠鸣音亢进，提示胃肠蠕动良好，且患者大便习惯为1-2日一次，停止排便排气1天可能并无实质意义，所以彼时并不一定是肠梗阻状态，而仅仅是胃肠功能失调的一个表现。所幸无论是肠梗阻还是胰腺炎，均以禁食为治疗前提，抗感染、支持治疗等治疗原则皆相通，除了胰腺炎需要干预胰酶的分泌量及活性以外，单纯性肠梗阻与胰腺炎的治疗原则并无相悖，这也是在最初3天的治疗后患者腹胀、排便排气症状缓解的原因。

3.我所医疗机构为卫生所设置，对急性胰腺炎之类相对复杂的病例历来以外诊外治为主。本病例因患病时机特殊，最终留所内治疗，并达到治愈疗效，也是特殊情况下对所内医疗业务水平的一个考验。留所治疗肯定存在风险，做好病情评估则是风险控制的重点。水肿型胰腺炎预后良好，出血坏死性胰腺炎病情凶险，排除出血坏死型胰腺炎成为留所治疗的前提。一般情况下，出现下列表现应当考虑出血坏死型胰腺炎可能：（1）全腹剧痛及出现腹肌强直、腹膜刺激征；（2）烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状出血等休克症状；（3）血钙显著下降到2mmol/L以下；（4）腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水；（5）与病情不相适应的血尿淀粉酶突然下降（6）肠鸣音显著降低、肠胀气等麻痹性肠梗阻（7）Grey-Turner症或Cullen征；（8）消化道大量出血；（9）低氧血症；（10）白细胞>18×109/L、尿素氮>14.3mmol/L、血糖>11.2mmol/L（无糖尿病史）。此病例生命征平稳、腹部体征仅有压痛而无腹膜刺激征及皮下出血、血脂血常规电解质正常，复查血淀粉酶与疾病转归同向变化。虽有腹胀、肛门停止排便排气，经过前三天治疗，症状已明显改善。据此，可基本排除出血坏死型胰腺炎的可能，确保留所治疗的安全性。

4.监所工作中，医疗与管理因工作侧重点的差异常常会发生冲突，这要求各条工作线的民警在日常工作中高度的理解与协作。尤其在新冠疫情这样的特殊时期，在场所有限的医疗条件下，医务人员如何在医疗安全与管理安全间找到平衡点，既保障戒毒人员的生命健康权、又尽量避免给场所及社会增加负担与风险，是我们场所医疗工作者需要思考的课题。关键时刻，各条工作线上的民警都要有勇于担当的气魄，突破本位主义、把握大局意识，才能形成合力，确保监管工作的有序推进。