戒毒人员曲比某某，男，26岁，四川凉山州人，小学文化，有海洛因滥用史2年，且注射频率和注射量逐渐加大，在与他人共用针头时感染艾滋病病毒。2018年10月因吸毒成瘾被公安机关送山东省戒毒监测治疗所强制隔离戒毒两年。

2019年3月某天，曲比某某向专管病区医生反映自己有不明原因牙痛症状，医生予其口服头孢克肟和甲硝唑治疗5天，症状缓解。但3个月后，曲比某某又持续一周出现左下后牙疼痛，随后两日症状加重，其自述喝冷水、热水时尤疼，且疼痛呈持续性并放射至头部，不能正常饮食，夜间疼痛加剧，为阵发性尖锐性疼痛，睡眠质量较差。医生在给予其口服消炎药和止痛药后效果不好，经研究将其安排至戒毒所医院口腔科就诊。专科检查结果：T:36.5，P:85次/分，R:18次/分，BP：120/70mmHg，口腔卫生状况差，口腔粘膜无溃疡、无白斑，咽部充血，牙龈充血，呈暗红色，龈缘变厚，部分触之出血，多发龋齿，浅龋、深龋洞不一，36牙合面深龋洞，探疼明显，冷热刺激痛（+++），叩痛（+）。初步诊断为曲比某某为慢性牙髓炎急性发作、龋齿、牙周病、艾滋病、丙肝。

近年来，公安机关在破获制贩毒案件时发现，毒贩为肆无忌惮谋取暴利，在毒品制作过程中掺杂各种化学试剂，毫无去粗取精过程，不顾他人“身体健康”，特别是吸毒人员以烫吸方式吸毒时，含有的腐蚀性杂质会造成口腔粘膜、牙龈溃烂及牙齿发黄、酥脆、缺损和龋齿等口腔问题，深龋往往导致会急性牙髓炎，单纯服用消炎止痛药并不能永久性缓解疼痛，必须进行杀神经治疗，包括干髓治疗、塑化治疗、根管治疗等手段。

针对曲比某某的病史、临床症状、诊断结果，戒毒所医护人员研究认为，其适合在局部麻醉的情况下进行干髓治疗加牙体充填操作，在做治疗前，应进一步完善血常规、出凝血时间、心电图检查，术后及时复查治疗效果，并通过抗感染治疗、保持口腔卫生、合理调节营养、注意锻炼身体等手段，帮助其强健牙周组织、改善牙周病，增强牙龈组织的抗病能力，延缓龋齿进一步发展。

鉴于这名艾滋病戒毒人员的特殊性，在实施口腔治疗过程中会因治疗器械种类繁多、高低速机器周转快频率高、医患之间近距离接触等影响，产生大量含有致病微生物的气溶胶，治疗过程中因频繁使用尖锐器械容易导致意外刺伤，因此，做好职业暴露防护是首要前提。要求医护人员治疗时必须穿戴具有防渗透性能力的口罩、防护面罩及防护服；为防止医护人员手部皮肤破损，必需穿戴双层手套；进行侵袭性操作，要保证充足的光线，注意防止被锐器刺伤或划伤；在祛除腐坏牙体组织和开髓时，避免使用高速涡轮钻，可采用刮匙、探针等；治疗后污染锐器直接放入利器盒，禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套；禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器；对病人用后的医疗器械、器具应采取正确的消毒措施；是事前事后对整个治疗环境进行消毒。

治疗过程中，医护人员安排曲比某某躺在戒毒人员专用治疗椅上，医护人员穿戴一次性无菌防护服、医用防护面罩、一次性灭菌手套等。引导曲比某某张大口，保证视野清晰，在左侧颊垫的尖端，翼下颌皱襞中点外侧3-4mm米处，以45°角进针，注入盐酸甲哌卡因肾上腺素1mm，5分钟后，开始进行祛腐开髓治疗：用锐利刮匙祛除腐烂的牙体组织，并在龋洞最近的牙髓腔处开髓，进行引流，看到血性液体流出以后保持静止，不再有新的液体流出，放入慢失活剂，最后用丁香油氧化锌封闭。治疗过程中，严密关注曲比某某的身心情况，倾听他的诉求，并及时给予鼓励，通过适当的语言和情感交流，消除其紧张情绪和恐惧心理。2周后，安排曲比某某复诊，根据其恢复情况，适时进行抗炎巩固治疗，予以口服头孢克肟0.1g，每日2次；甲硝唑芬布芬2粒，每日3次。

医护人员在做好治疗的同时，强化戒毒人员卫生干预，搭配营养饮食。口腔因其特殊的生理特点和结构，容易成为病原微生物入侵人体的途径，从而导致各类疾病发生，因此，保持良好的口腔卫生是做好口腔治疗的必备“操作”。做好曲比某某口腔卫生干预，要求其治疗后每天坚持正确刷牙，每天自我按摩牙龈10分钟，叩齿100下，促进牙龈血液循环，强健牙周组织。与此同时，做好营养饮食治疗，在其日常膳食中供给多种维生素，尤其是B族维生素、维生素C、维生素D、维生素E和叶酸等。B族维生素有助于消化，能保护口腔组织；维生素C可促进牙龈出血复原。饮食不宜过于精细松软，少食辛辣、油腻及含糖类食物，多食豆类、蛋类等高蛋白饮食，来增强机体抵抗力及抗炎能力，加快损伤组织修复。

治疗当天，曲比某某患牙疼痛明显减轻，头痛立无，精神状态明显好转，进食略有不适，夜间睡眠正常。治疗第2天，曲比某某患牙轻度疼痛，咬合略有不适感，精神佳，进食正常，夜间睡眠好。治疗第5天，曲比某某患牙无疼痛，咬合无不适感，精神佳，愿意与他人交流，饮食睡眠好，即日停用头孢克肟和甲硝唑芬布芬。治疗第14天，曲比某某来复诊检查，其牙龈颜色正常，触碰无出血，牙周袋变浅，患牙无疼痛，无叩痛，无冷热刺激痛。予以祛除氧化锌和慢失活剂，揭去部分髓室顶，除去冠髓，放入干髓剂，用玻璃离子材料垫底，光固化树脂充填龋洞，恢复牙齿的外形。治疗第28天，即复诊后第14天，曲比某某精神状态饱满，患牙无疼痛及其他不适感，咀嚼功能良好，患牙完全治愈。

通过治疗HIV戒毒人员曲比某某急性牙髓炎的过程，我们有以下思考。

一是立足安全风险的多重性，要将职业暴露防护措施落实落细落到位。以上病例为慢性牙髓炎急性发作，疼痛剧烈，患齿有大面积龋洞，单纯采用药物治疗，难以控制症状且无法恢复牙齿功能，因此，采用干髓治疗加牙体充填方式，但因该病患HIV病毒、乙肝、丙肝、梅毒感染者，其唾液、血液含有大量病毒，且口腔治疗时医患之间是面对面操作，发生交叉感染的机会多、途径广、风险高。对艾滋病专管所医护人员而言，为特殊戒毒人员进行疾病诊疗救治是岗位职责，做好自身的职业暴露防护亦是工作“铁律”，必须不讲条件、不打折扣执行到位，具体到口腔治疗工作，尤其应注意牙科涡轮钻和刮匙、探针等利器锐器使用和放置，规范手部清洁、场所消杀和医疗垃圾处置等环节，绝对确保医生和戒毒人员的生命安全和身体健康。

二是立足症状表现的复杂性，要对艾滋病戒毒人员口腔症状作出精准判断识别。除与艾滋病病毒感染相关的牙周病、龋齿、牙髓炎等，通常艾滋病病毒感染者还有其他类型的口腔疾病表现。口腔念珠菌病为最常见的口腔损害，常在疾病早期有表现，是免疫抑制的早期征。毛状白斑是艾滋病病毒感染者的特殊口腔病损，发生率仅次于口腔念珠菌病，对艾滋病有高度的提示性，抗生素治疗无效。卡波西肉瘤是一种常见的血管恶性肿瘤，也是HIV曲比某某特征性口腔表象，发生率较高。口腔疱疹为艾滋病病毒感染者常见的病毒损害，口腔表现严重，范围广，可同时伴有生殖器疱疹，病程较长，反复发作，若持续一月以上，应做AIDS筛查。带状疱疹也是常见早期表现，病情重，持续时间长，预后不良。牙龈线性红斑，复发性阿弗他溃疡，唾液腺疾病，乳头状瘤或局灶性上皮增生等。因此，在给艾滋病病毒感染者口腔疾病曲比某某进行口腔检查时，要检查全面，要考虑有无以上疾病，不要漏诊，治疗时除了局部治疗，也要考虑全身因素，除了口腔科治疗，还要进行多学科合作治疗。

三是立足治疗过程的特殊性，要积极跟进做好心理防护工作。口腔治疗通常采用开髓治疗方式，会产生间歇性疼痛，作为原本就“一体多病”的HIV戒毒人员，在执行强制隔离戒毒期间“有幸”接受系统的口腔治疗，他们除心存感激之外，也因担心治疗疼痛而紧张焦虑。治疗前，多与戒毒人员交流，语气轻松、态度亲切，使其放下戒备，放松心情，治疗时要保证戒毒人员全程无疼痛，特别是实施局部麻醉时，动作要稳定、准确、轻柔，争取一针麻到位。同时，嘱病患闭眼放松，不要紧盯着针头看，以防其因恐惧发生晕针现象。