2019年底随着新型冠状病毒肺炎的爆发，各地相继启动联防联控机制，进入疫情防控的攻坚战时期。因司法行政监管场所（以下简称监所）疫情防控的特殊性、复杂性、艰巨性，司法部以最高程度的重视，最高的要求标准，实行监所封闭式管理，内防感染、输入，外防输出，不断提升监所内的疫情防控等级。在疫情防控期间，不能频繁外出进行大型仪器辅助检查的情况下，如何诊断和治疗部分在监所内发病的危急重患病戒毒人员，成为了监所医院和医生全新的挑战。

患者黎某某，男，41岁，因“头晕、左侧肢体乏力、麻木3周，加重5天”于2020年3月步行就诊。既往有吸食及静脉注射海洛因史11年，曾有短暂血压增高史，具体不详，曾不慎从车上跌落伤及头部，否认有后遗症，否认有糖尿病、心脏病史，家族中父亲有高血压病史。入院查体：血压139/99mmHg，P74次/分，神志清，左侧额纹变浅，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，颈软，四肢肌张力正常，右侧肌力5级，左上肢肌力5-级，左下肢近端肌力4级，远端肌力3级，双侧巴氏征未引出，左侧头面部、躯干、肢体皮肤感觉减退，左侧指鼻试验欠准确，闭目难立征（+），向左侧倾斜，行走时左下肢拖步，颈动脉未闻及杂音。初步诊断：脑卒中—右侧大脑半球脑梗死。因处于疫情防控期间，监所医疗力量分期分批进驻管理区开展工作，无法像平时一样进行讨论及后续处置，患者初步诊断为脑梗死，起病较隐匿，病程较长，处于缓慢进展加重的过程，如何明确诊断、鉴别诊断以及后续如何治疗，成了摆在值班医疗队员面前的问题。

一、方案制定

因处于疫情防控期间，监所实行封闭式管理执勤，外出就诊条件限制，经过本批次所有值班医疗队员商议，决定先利用现有的监所医疗资源，完善监所内能做的各项检查，其次与其他的隔离休整的本单位医疗队员联系，再充分利用之前建立的专科联盟、技术协作、医联体等，并向医联体单位提出书面会诊申请，以远程书面会诊、远程视频会诊、电话联系等形式，邀请院外专家指导完善检查及治疗，注意收集医学材料，按会诊意见完善检查、指导后续治疗，全面评估以决定患者下一步措施。制定了如下方案：

1.收住院治疗、控制血压在合理范围；

2.完善监所内检查如抽血、拍片、心电图等；

3.电话与医联体单位市级综合医院专科联系，详细汇报病情，在院外专家会诊之前，按疾病诊疗常规予口服药物及输液治疗；

4.互联网视频远程会诊软件安装、设备调试、落实会诊时间；

5.实施互联网视频远程会诊。患者本人亲自参加视频会诊，使其跟院外专家有了直接交流，安心配合治疗，保持信心；

6.后续保持与专家联络，反馈治疗效果，坚持康复治疗，促进患者侧肢体功能恢复。

二、采取的基本措施

1.一般治疗

卧床休息，低盐低脂软质餐饮食，监测生命征，严格控制好血压，避免过高或者过低，健康宣教，嘱患者保持心态平和，规律作息，主动配合治疗。

2.药物治疗

抗血小板聚集：入院前3日按0.3/天服用拜阿司匹林，3天后改为0.1/天；调脂、抗动脉硬化：阿托伐他汀钙片40mg，每晚服用；

改善循环：血栓通注射液210mg每天静脉滴注、口服银杏叶片；

对症处理头晕、肢体麻木等：天麻素注射液、甲钴胺。

3.其他治疗

住院一周病情趋向稳定后，予患肢针灸治疗，每次20分钟，每天一次。

4.康复训练

练习用患肢解衣扣、分捡花生黄豆等，行腰背肌功能训练，每日下地练习正常步态行走。

三、取得的效果

在医联体单位医务科安排下，由南宁市第四人民医院医务科长、神经内科主任参加的远程视频会诊顺利进行，患者在视频连线时与专家面对面直接交流，打消了顾虑，得到了外院专家的会诊。会诊后坚定了初步诊断的正确，专科的专家对具体用药的剂量、疗程、后续治疗、康复训练均有明确指导意见：1、主要治疗原则为扩张脑血管、改善脑循环、预防再次梗死；2、将抗血小板聚集的拜阿司匹林0.1/天，改为入院前3日按0.3/天服用，3天后改为0.1/天；3、暂不用脱水药物；4、在视频连线下，专家指导患者进行患侧肢体功能锻炼的方法。这提高了监所的诊疗水平，降低了医疗风险。经过治疗，患者血压稳定在135/95 mmHg左右，头晕症状有所减轻，肢体乏力麻木没有加重，能够自己起床上厕所，日常生活基本自理，正在有序康复训练中。

一、高血压（hypertension）是指以体循环动脉血压（收缩压和/或舒张压）增高为主要特征（收缩压≥140毫米汞柱，舒张压≥90毫米汞柱），可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。高血压是最常见的慢性病，是一种可控制而不可治愈的疾病，也是心脑血管病最主要的危险因素。戒毒人员往往忽视自身健康管理，该患者父亲有高血压史，自己也曾有过血压增高史，是否存在高血压？他是如何进展成为脑梗死病人的？患者是否忽略对自己的饮食及血压的管理？在日常诊疗工作中，要注重病史追溯，详细了解疾病症状，认真检查体征，做好针对性的辅助检查，及时识别、准确诊断疾病，避免误诊误治情况发生。监所加强与社会医疗机构合作，充分利用医联体优势，在特殊时期、特殊条件下，能够更及时科学地为戒毒场所提供良好的医疗服务。本案例中，能认真落实巡诊制度，认真进行疾病研判，对高血压等慢性病进行跟踪观察，及时发现安全隐患、疾病风险，能提出初步的诊断，通过医联体远程视频会诊加以证实，对诊疗活动的开展提供了很大的帮助作用。

二、随着落实“依法依规、应收尽收”工作，监管场所收容的患病戒毒人员逐步增多，而且长期吸毒、多次戒毒的戒毒人员病情有着一定的复杂性、特殊性、多变性。2019年初，司法部、国家卫健委联合发文（司发通[2019]12号），提出加强司法行政戒毒场所的医疗工作，列出了一些工作措施及要求，要完善医疗机构建设、深化医疗联合体建设，强化司法行政戒毒场所医疗能力水平。为了保障戒毒人员的生命权、健康权，需要持续提高医疗水平。该患者起病症状不典型，进展缓慢，疫情防控期间，在辅助检查受限的情况下，经过详细询问病史及细致完善的专科体格检查，不过分依赖头颅CT或核磁共振等辅助检查，提出的初步诊断和诊疗意见能得到专家的认可，这是值得欣慰的。

三、当前，处于疫情防控期间，社区、农村等地方限制人员流动，监所也不例外，戒毒人员患病后，不是危急重症的，无法到社会医院完善检查后再回监所继续治疗，这对监所内的医疗能力提出了很高的要求。如何化解矛盾，既降低医疗风险，也能减少人员流动确保疫情防控到位，又能减少戒毒人员外出后管理风险，保障患病戒毒人员的生命健康，这就需要切实提高自身医疗水平，积极创建一级综合医院，还要加强与社会医疗机构合作，充分发挥医联体优势，利用互联网远程视频会诊技术，实现医务人员相互交流，进行业务指导。在这方面，我单位取得了一些成绩，后续继续完善建设，优化流程，待疫情结束后，可采取走出去请进来、线上线下交流、专家坐诊、示范性查房、疑难病例讨论等多种方式，深化与社会专业医院的合作。