方某，男，24岁，冰毒吸食史8年。因“反复发作头痛、头晕1年，加重6小时”，于2017年3月来医院就诊。

现病史：患者1年前入所体检时发现血压升高，入所血压200/120mmHg，入所后开始口服药物降压治疗，血压波动大，控制不满意。6小时前头痛、头晕再次发作，并有胸闷、心悸，恶习、呕吐1次。在所内测血压190/150mmHg，所内医务室给予口服硝苯地平缓释片20mg、酒石酸美托洛尔25mg、马来酸依那普利5mg口服，1小时后症状无缓解。被送院急诊就医，急诊给予静点硝酸甘油降压，血压平稳在150/100mmHg，收入病房进一步规范治疗。

入院查体：“T：36.5℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：150/100mmHg ”，神志清楚，言语流利。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏相对浊音界无扩大，心率76次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：“血常规：白细胞计数10.52×10^9/L，中性粒细胞70.5%，血红蛋白159g/L，血小板计数292×10^9/L”。尿便常规：大致正常。生化、肝肾功能均大致正常。心电图示：非特异性T波改变。

初步诊断：1、原发性高血压（3级 很高危）

2、甲基苯丙胺依赖

（一）内科护理常规，II级护理，低盐低脂饮食。

（二）劳逸结合、体育锻炼、戒烟、控制体重。

（三）联合降压用药：马来酸依那普利10mg po bid、硝苯地平缓释片20mg po bid、酒石酸美托洛尔25mg po bid。

（四）根据病情转归及时调整治疗方案。

（五）完善辅助检查：血同型半管氨酸测定以及动态血压、颈动脉彩超等指导治疗。

入院治疗。患者入院后给予马来酸依那普利10mg bid、硝苯地平缓释片20mg bid、酒石酸美托洛尔25mg bid，按时规律服药。经治疗后血压控制不理想，动态监测血压在170-200/110-120mmHg之间，后将马来酸依那普利改为厄贝沙坦氢氯噻嗪片150mg qd，血压控制仍不达标。药物治疗的同时，加强病人的饮食、运动指导。针对病人体型超重、不爱运动等情况，给予低盐、低脂饮食，每日限盐6g，限制多余热量的摄入，适当食用粗粮，鼓励高钾饮食，多吃香蕉、橘子、西瓜和土豆、茄子等水果蔬菜；制定科学的训练计划，指导病人进行适量的体育锻炼，如散步、打太极拳等，每天至少保证30分钟的有氧运动；劝诫病人戒烟、按时作息，养成良好生活习惯。通过“药物+饮食+运动”综合治疗方案，入院十天后血压逐渐平稳在130-140/80-90mmHg之间。

专家会诊。半月后病人在无明显诱因下血压又突然升高至190/110mmHg，并持续不降，将厄贝沙坦氢氯噻嗪片加量至150mg bid，效果仍不满意。鉴于前期病人治疗过程中血压控制良好，近期内血压又明显升高，大剂量降压药联合治疗效果不理想，请所内戒毒医疗专家协助会诊，分析血压升高原因：（1）排查继发性高血压。①行双肾及肾上腺CT检查，结果提示未发现肾上腺皮质或髓质肿瘤，结合血钾正常，不支持嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症引起血压升高。②病人无急、慢性肾炎病史，尿常规检查无蛋白尿、血尿，排除肾实质性高血压。③实验室检查血同型半胱氨酸，结果提示正常范围，排除H型高血压。（2）在排除相关疾病引起血压升高后，积极寻找疾病外因素，对其加强服药监管，怀疑方某有藏药行为，对其入院以来日常表现、思想动机进行研判分析。

服药监督。通过调查了解、查看监控等途径，发现戒毒人员方某私下有藏药未服行为，每次服药时趁医务人员不注意，故意将药物吐在不透明的水杯中，导致病情加重。通过问询，方某供认不讳，因其对此次戒毒心存不满，怀有侥幸心理，希望借助病情加重达到所外就医的目的。针对这种情况，医务人员对其进行了批评教育，按照所规所纪作出罚分处理，让其从思想上认识到错误，并将水杯换成透明杯。同时加强药物依从性教育，向其讲明血压恶性升高导致心脑血管急性事件发生的严重危害，要求其严格按时按量服药，不要随意换药、加药或停药。

教育疏导。为增强方某对高血压疾病的科学认识和重视程度，使其主动配合医务人员接受治疗，变“要我治”为“我要治”，对方某重点加强了教育疏导，一方面每周对其进行2次医学知识普及及教育讲座，增强其健康意识，树立健康理念；另一方面，积极对其进行心理疏导，帮助病人增强自尊、自信和自我价值感，改变负面信念系统，建立心理支持体系。

通过上述多种有效举措，方某接受治疗的主动性与配合性显著增强，治疗效果显著提高，血压逐渐平稳，控制在理想范围。

方某住院后期，血压一直比较平稳，130/80mmHg左右，住院1月，顺利出院。出院后在戒毒所大队，规律服药，坚持习艺劳动，血压控制满意。

高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势，有效降低戒毒人员的猝死率，保证戒毒人员的生命安全，维护戒毒场所的安全稳定。

治疗高血压的药物种类繁多，钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂和β受体阻滞剂均可用于高血压的初始与维持治疗。甲基苯丙胺依赖患者高血压的治疗如何选择药物，据山东省戒毒监测治疗所医疗戒治区一年多的跟踪治疗和研究总结，有以下几点体会：

（一）首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)

在众多的药物组合中，钙拮抗剂与血管紧张素转换酶抑制剂的联合被认为是个“黄金搭档”。尤其适用于吸毒合并高血压患者。

当患者在戒断期停止摄入毒品后，机体在应激状态下就会反射性激活肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS），发生反射性血管收缩，引起血压升高。ACEI或ARB，作用机理是抑制血管紧张素转化酶阻断肾素血管紧张素系统发挥降压作用。二氢吡啶类钙通道阻滞剂加ACEI或ARB：前者具有直接扩张动脉的作用，后者通过阻断RAAS，既扩张动脉，又扩张静脉，故两药有协同降压作用。

（二）β受体阻滞剂

b受体阻滞剂既可降低血压，也可保护靶器官、降低心血管事件风险，常用于吸毒合并高血压患者的治疗。吸毒人员长期吸入甲基苯丙胺，因去甲肾上腺素(NA)的释放增加，可引起不同程度的心血管系统功能异常，临床上通常表现，除血压升高外，还有心动过速、心律失常、心肌缺血、心衰甚至猝死。b受体阻滞剂主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。常用药物包括美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。

（三）健康的生活方式

生活方式干预，在任何时候，对任何高血压患者，都是有效的治疗方法，可降低血压、控制其它危险因素和临床情况。主要措施包括：

—减少钠盐摄入，增加钾盐摄入；

—控制体重；

—不吸烟；

—不过量饮酒；

—体育运动；

—减轻精神压力，保持心理平衡。

（四）服药监督

吸毒人员在戒毒所内戒毒时存在欲所外就医、躲避习艺劳动的心理，常不按时服药或不配合治疗，导致病情的进一步加重。临床治疗过程中要加强服药监督，对其进行药物依从性教育和医学知识普及，确保药物的按时规律服用。