自发性气胸（SP）是指在无外伤或人为因素时，肺组织和脏层胸膜因原有某种病变或缺陷而突然发生破裂引起的气胸，是呼吸科常见的急症之一。气胸发生后短时间内容易导致呼吸循环系统受损，如果不及时处理，很容易导致患者呼吸心跳骤停，危及患者生命。自发性气胸可分为原发性及继发性两种，二者可因相似的因素诱发，如剧烈运动、咳嗽、提举重物或上臂高举、用力排便等。典型症状为突发性单侧胸痛，继之胸闷、呼吸困难，可并有刺激性咳嗽。气胸治疗目的是尽快排出胸腔内气体，使肺复张。胸腔闭式引流术加负压吸引具有可持续排气且排气量大、不易堵管等特点，治疗期间也比较安全。

（一）戒毒人员基本情况

戒毒人员陈某，男，36岁，吸食冰毒5年。因右侧胸痛伴胸闷咳嗽1小时到戒毒所医院就诊，患者诉1小时前无明显诱因出现右侧胸痛，伴胸闷、气短，后症状加重而就诊，门诊查胸部X线示右侧气胸，拟“右侧自发性气胸”收住院。既往体健，否认溃疡病史，无外伤史。查体：T 36.7℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 140/80mmHg。神清，急性痛苦面容，全身皮肤粘膜未见黄染，浅表淋巴结不大。颈软，气管无移位，颈浅静脉无怒张。右侧胸廓饱满、呼吸动度减弱，叩诊呈鼓音，呼吸音消失，左肺叩诊呈清音，未闻及湿性啰音，心率90次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音。胸部X线示右胸见外凸弧形的细线条形阴影，肺纹理未见。肺门出现密度均匀的软组织影，纵隔向左侧稍移位，右膈下降，肋间隙增宽。初步诊断：右侧自发性气胸（肺压缩50%）。

（二）治疗方案：

1.一般治疗：卧床休息和面罩吸氧，避免剧烈咳嗽、润肠保持大便通畅、抗感染及对症支持治疗。

2.行胸腔闭式引流加负压吸引术：

（1）患者半仰卧位，引流位置选在第2肋间锁骨中线。2%利多卡因局部浸润麻醉，包括皮肤、皮下、肌层以及肋骨骨膜，麻醉至壁层胸膜后，再稍进针试验性抽吸，待抽出气体后即可确诊。

（2）沿肋间做2~3cm的切口，用2把弯血管钳交替钝性分离胸壁肌层，于肋骨上缘穿破壁层胸膜进入胸腔。此时有明显的突破感，同时切口中有气体溢出。用止血钳撑开，扩大创口，用另一把血管钳沿长轴夹住引流管前端，顺着撑开的血管钳将引流管送入胸腔，其侧孔应在胸内3cm左右。引流管远端接闭式水封瓶，观察水柱波动是否良好，必要时调整引流管的位置。缝合皮肤，固定引流管，同时检查各接口是否牢固，避免漏气。

（三）护理方案

1.常规护理：指导患者进清淡易消化饮食，保持大便通畅。维持水、电解质代谢和酸碱代谢平衡。嘱患者保持情绪稳定，避免剧烈运动和剧烈咳嗽。鼓励和指导患者做深呼吸或吹气球等，以加速胸腔内气体排出，消除气道分泌物和增加肺活量，促进肺复张，缩短病程。

2.导管管理：保持引流管通畅，严密观察水封瓶内气体或液体排出情况，水柱的波动高度及气泡逸出情况并记录。观察患者有无皮下气肿发生。生理盐水每日更换保持管道装置密闭和无菌。引流瓶放在低处，液面应低于引流管胸腔出口水平60cm。每2～3天更换胶贴，有渗血或污染时立即更换，并以碘伏对穿刺点进行消毒。鼓励患者有效咳嗽，不可用力，指导患者进行深呼吸运动，促进肺复张。

（四）并发症观察与预防

1.胸腔出血与感染：做好置管处皮肤的消毒工作，并严密观察引流液的色、量、质及患者体温、血常规变化等，如引流液为血性，提示血气胸可能。如为淡黄色液体，考虑胸膜炎性渗出。要及时排除胸腔内出血和脓胸的可能。

2.皮下气肿：对皮下气肿较轻者，可嘱患者取半卧位，用手轻轻挤压皮肤将气体赶向引流管方向，帮助气体排出。如因胸壁穿刺口过大引起，可予以加压包扎或缝合。对较大范围的皮下气肿，应及时处理，避免出现纵隔气肿。

（五）治疗结果

本案例胸腔闭式引流时间为6天。未出现胸腔逆行感染、纵隔气胸等并发症及意外脱管现象。患者肺复张顺利，拔管后症状无反复，痊愈出院。拔管指征：当水柱波动而无气体逸出，24h引流液＜50 mL，患者无胸闷及气短，提示肺已复张，可复查胸片，如提示肺已复张，胸膜破裂口愈合良好，可夹管24h，如症状无反复可拔管。一般为6-9天，拔管后密切观察有无胸闷、呼吸困难、气促、皮下气肿及切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状。

自发性气胸大多由于胸膜下气肿泡破裂引起，也见于胸膜下病灶或空洞溃破、胸膜粘连撕裂等原因。胸膜下气肿泡可为先天性，也可为后天性。前者系先天性弹力纤维发育不良肺泡壁弹性减退，扩张后形成肺大疱，多见于瘦长型男性，肺部X线检查无明显疾病；后者较常见于阻塞性肺气肿或炎症后纤维病灶的基础上，细支气管半阻塞扭曲，产生活瓣机制而形成气肿泡，胀大的气肿泡因营养循环障碍而出现退行变性，以致在咳嗽或肺内压增高时破裂。空气进入胸膜腔。使胸腔内压力增加，引起肺脏压缩，导致肺脏气体交换障碍，静脉血回流心脏发生障碍，表现为胸痛、呼吸困难、发绀。

自发性气胸的主要治疗目的为促进患侧肺复张和避免复发。当肺压缩体积<20％时，不需胸腔穿刺，经卧床休息、吸氧、止咳、镇痛等内科保守治疗后气体可自行吸收；当肺压缩体积≥50％时，则需行胸腔闭式引流排气。胸腔闭式引流虽然存在创伤较大、易形成皮下气肿、切口感染等问题，但具有可持续排气且排气量大、不易堵管等特点，且治疗期间较安全，为气胸最有效 的治疗方法，同时结合镇痛、止咳、抗感染、营养支持等其他辅助治疗可取得较好临床效果。

气胸治疗过程中要重视大流量给氧，通常使用面罩给氧，流量为3L／min，可使患者胸腔内气体的吸收率比健侧胸腔增加3～4倍，吸氧可提高血中的氧分压，使氮分压下降，从而增加胸腔与血液间的氮分压差，促进胸腔内的氮气向血液传递，增快氮--氧的交换，有利于肺的复张。

自发性气胸多见于有吸烟史的男性患者，部分患者由于合并支气管哮喘病，一般在哮喘发作时容易漏诊，若出现以下情况应高度怀疑自发性气胸的存在，尽快行影像学检查明确诊断：（1）慢性阻塞性肺气肿患者无法解释的突然出现或加剧的胸闷、呼吸困难，尤其伴有胸痛或刺激性咳嗽者；（2）突发的胸闷气短、紫绀等症状，或迅速加重，发生休克、意识障碍者；（3）气管移位，一侧或局限性呼吸音减弱或消失；（4）查体无典型气胸体征，但具有肺压迫症状者；（5）在控制肺部感染、应用支气管扩张剂、激素及纠正呼吸衰竭等治疗后无效者。均应详询问病史，仔细体检，及时摄胸片、以便尽早确诊。

做好自发性气胸的患者的预防工作。介绍有关自发性气胸方面的知识。嘱病人戒烟，平时注意补充营养，多进高蛋白饮食，适当进粗纤维素食物，以增强机体抵抗力。气胸痊愈后，三个月内避免剧烈运动，不要做牵拉动作、扩胸运动，避免抬、举重物，避免屏气，以防诱发气胸。保持大便通畅，3天以上未解大便应采取有效措施。要防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽。