抑郁症是常见精神疾病之一，其临床症状主要表现为情绪低落，严重者甚至可能出现自杀行为。抑郁症患者伴有焦虑症状比例高达85%，与无焦虑症状的抑郁症患者相比，其病程呈慢性化，自杀风险更高，疾病恢复时间更长，社会功能受损情况更严重。因此，应及早治疗，积极控制焦虑症状对改善患者预后尤为重要。目前，临床治疗抑郁症多以抗抑郁药治疗为主，盐酸舍曲林是一种常用的抗抑郁药，属于5-HT再摄取抑制剂，可增加神经细胞突触间隙中5-HT含量，通过抑制突触前膜对5-HT再摄取，从而产生抗抑郁作用。rTMS作为一种新型非侵入性的物理治疗方法，具有耐受性好、缓解症状有效、不良反应发生率低等优点，已被用于焦虑症、抑郁症等疾病治疗中。在采用rTMS治疗的基础上辅以心理干预措施，可对患者不良心理进行有针对性的干预，及时消除患者负面情绪，提高患者治疗依从性，有助于提高治疗效果，促进精神状态恢复。

一、综合分析

（一）基本情况

患者王某，男，51岁，离异。吸食海洛因史10余年，近10年改吸冰毒，自诉开始吸食冰毒时精神状态好、兴奋不眠、话语增多，无饥饿感，性能力增强。此后间断吸食冰毒，刚开始吸食量较小，为追求更好的感觉增加吸食剂量和吸食频率。长期吸食冰毒之后，睡眠质量大幅下降，只能通过大量的饮酒和服用大量助眠药物后可短暂入眠，每日也只能达到3-4小时，白天精神不佳。5年前因“心情低落、倦怠乏力，睡眠不佳”就诊于我市三甲精神专科医院，诊断为：焦虑抑郁障碍，予口服药物治疗，患者未规律服药，疗效不佳。6个月前因吸食冰毒被公安机关查获执行强制隔离戒毒，一个月前由公安机关转入我戒毒所，经请精神专科医院专家会诊考虑“焦虑抑郁状态 睡眠障碍”，口服曲唑酮 5mg/睡前、盐酸舍曲林 100mg/早、艾司唑仑 1mg/睡前治疗，情绪低落未见明显好转，睡眠质量未见明显改善。

（二）身体状况及入所表现

查体及精神检查：一般状况可，头颈部心肺腹四肢未见阳性体征。意识清楚，定向力完整，衣着整洁。面容倦怠，双目紧蹙，愁苦面容。主被动接触可，应答切题，言语表达缓慢欠流畅，未及感知觉障碍；情感反应协调，情绪低落，“那段时间心情糟透了，干什么都提不起兴趣，一天昏昏沉沉，感觉活着没什么意思，简直就是遭罪，自杀几回也没成功。”入所以来入睡困难且早醒，食欲差，智能水平正常，与受教育背景相符，有自知力，求治意愿不强。

（三）心理测试结果

心理测评：焦虑自评量表(SAS)测评原始分52分，标准分65分，提示中度焦虑；抑郁自评量表(SDS)原始分46分，标准分57分，提示中度抑郁。

二、方案制定及实施

详细了解王某的状况后，根据主诉病情，积极安排完善各项相关基本指标的检查，并经内科、外科等多科室会诊，可除外rTMS治疗的禁忌症。经咨询专家后综合评估、患者知情同意，决定执行rTMS联合药物治疗、心理干预的综合治疗方案。

（一）重复经颅磁刺激(rTMS)治疗

刺激参数：频率10Hz、刺激10s、间歇5s、刺激强度 80%-100%MT、总刺激数1200个，20min/次，5次/周，间隔2 天，共治疗4周。

（二）药物治疗

根据患者目前焦虑抑郁情绪，继续予曲唑酮5mg/睡前、盐酸舍曲林 100mg/早、艾司唑仑 1mg/睡前。

（三）心理干预

1.疾病相关知识宣教：通过开展健康教育，使患者了解焦虑障碍、抑郁障碍的发生、发展、危害及积极治疗的重要性。

2.与患者建立良好治疗关系：①通过与患者积极沟通，了解患者内心心理问题，引导患者以积极的心态面对疾病；②认真倾听患者主诉，使患者不良心理及负面情绪得到宣泄，并采取积极有效的干预措施，纠正患者不良心理及负面情绪，以缓解患者压力，并减轻其焦虑抑郁症状；③在沟通过程中应避免触及患者敏感的话题，采取循序渐进的方法，与患者建立良好的信任关系，从而让患者身心放松。

3.rTMS治疗全程心理支持：①行rTMS治疗前尽管患者基本知晓治疗流程并签署知情同意书，但对于具体治疗的原理、过程，尤其是可能出现的不良反应还不了解，容易出现紧张、恐惧的负性情绪，直接影响治疗的配合度甚至疗效，因此治疗前告知患者可能会出现的不良反应及有效的应对策略，确保患者放宽心，及时消除顾虑，以提高患者治疗认知的方式为其增强信心，提高治疗的配合度，促进后续治疗的顺利进行，也能确保较好的疗效。②行rTMS治疗时对患者密切观察和监测，针对出现的情况及时为患者进行解释，同时询问患者出现的不良体验，进行解释与安慰，帮助患者稳定情绪，提高治疗过程的舒适度，进一步保证治疗过程的顺利进行。③行rTMS治疗后以语言暗示、行为鼓励等方式为患者进行心理抚慰和精神引导，增强患者的信心，强化积极的治疗体验，确保患者从中受益，改善临床症状。

三、治疗效果评估

治疗过程中患者未出现不良反应，经过一个疗程的治疗，患者焦虑抑郁症状逐渐好转，面部表情慢慢舒展，心情低落症状逐渐缓解，睡眠时长逐渐增加。

焦虑自评量表(SAS)测评原始分41分，标准分51分，提示趋于正常；抑郁自评量表(SDS)原始分40分，标准分50分，提示抑郁已缓解。

戒毒人员做为群居在特定场所的药物依赖者，容易出现焦虑抑郁情绪，这种情绪不利于其毒瘾戒治，更对所管安全带来不利影响。抑郁症的治疗不仅具有重要性和必要性，更具紧迫性。目前抑郁症治疗主要以药物为主，但总有效率约60%-70%，且在长期随访中约20%的患者疗效不佳。心理疗法患者接受程度可，但治疗周期长，且缺乏专业有效的指导，在戒毒所内应用中相对受限。近年来，以重复经颅磁刺激(rTMS)为代表的物理疗法，倍受广大患者青睐，有研究表明，高频rTMS能兴奋大脑神经元活动性，增强大脑运动皮层的兴奋性发挥抗抑郁作用。

本例患者为一名戒毒人员，因长期大量吸食毒品后所致焦虑抑郁障碍，经服药未见明显好转，身处戒毒所这种特殊的环境，单一种治疗方案恐怕难以取得满意的疗效。因此，在诊治这类患者时，考虑物理治疗+药物治疗+心理干预的综合治疗方案，同时应注意以下几点：

一、重视医患关系

建立良好的医患关系是取得满意疗效的基础。治疗开始时，医生要以耐心、同情、接纳的态度对待患者的痛苦和诉述，理解他们情感反应的真实性，对患者的疾病和痛苦体验持接纳和认可的态度，为下一步针对性的治疗打良好的基础。

二、重视医学评估

早期阶段应作全面的医学评估和必要的检查，确认患者不存在其他导致其躯体和心理不适的病症。另外至关重要的是，要除外其患有不适宜重复经颅磁刺激治疗的禁忌症，保证治疗的安全性是取得疗效的前提。

三、重视心理和社会因素评估

焦虑抑郁障碍患者往往敏感多疑、心思细腻，医生尽可能早的选择时机向患者提出心理社会因素与躯体疾病关系的讨论，鼓励患者把他的疾病看成是涉及躯体、心理和社会因素的障碍，综合施治方能取得最好疗效。