（一）人口学情况

马某，30岁，小学文化程度，甘肃人，回民，信仰伊斯兰教，吸食海洛因10年，入所前每天注射1g左右。自小父母离婚，由爷爷奶奶照顾，目前家中还有妻子和两个女儿，幼女较小，入所前经营一家烧烤店。 

（二）个人经历

马某5岁时，父母离婚，因为家庭矛盾，把马某丢给了爷爷奶奶。爷爷奶奶很穷，吃不上饭。8岁时，爷爷奶奶把马某交给一个同乡到河南学习偷东西，之后马某就一直以偷盗窃为生，17岁时，马某认识现在妻子。妻子不嫌弃马某吸毒和小偷的职业，对自己不离不弃，疼爱有加，让马某第一次有了家的感觉。他坦言妻子对自己的影响很大，也是在妻子的影响下，逐渐产生了不再从事小偷行业的打算。21岁时，马某从兰州来到北京，在妻子的鼓励下开始开饭店，生意还不错，可以支持家庭开支，也是在这期间生下了自己的两个女儿。

2018年马某因吸食毒品被公安机关抓获，12月入所，入所以来一直积极表现，希望可以通过评估。2020年一季度参加诊断评估未通过后受较大打击，无法接受，并屡次违反纪律，4月初在队内违纪不服从管理并与民警顶撞，而后被调至单管队强化训练。马某把评估没过产生的负性情绪全部归结到带班大队长（下文简称B）头上。

（三）干预前表现

第一次会面时马某躯体化症状明显，手抖严重、肩部紧张、头部会有不自主颤动、说话严重结巴。睡眠较差。马某认为B要害自己，见到所有人、以及几乎聊任何话题都会很快被马某带到跟B的事情上，开始后就滔滔不绝，难以打断，并伴随激动的情绪，手抖加重。此外，值得一提的是马某的口罩上自己写了一个B（当时带班大队长的姓）。

（一）心理评估及诊断

通过评估会谈，了解到马某两个孩子年龄较小，妻子一人抚养十分辛苦，因此想要通过评估减期早日回家，入所以来一直积极表现，配合民警日常管理，主动参加各项活动，而得之评估未通过后马某感觉十分绝望，觉得自己付出这么多没有回报，进而开始表现上一反常态。

马某躯体化症状明显，手抖严重、肩部紧张、头部会有不自主颤动、说话严重结巴。存在入睡困难1个月，每周三次左右，夜间经常因噩梦惊醒，紧张，醒后可以再睡着，符合DSM-Ⅴ睡眠障碍的诊断。交谈时展现出明显的紧张、焦虑、抑郁情绪。存在被害妄想，坚定认为B要害自己。一旦提及B就滔滔不绝，难以打断，情绪激动，结巴、手抖加重。社会功能受损严重，难以参加大队的正常学习和生活。存在较强的改善意愿，自述回去后还要讨生活，不能这个样。

责任民警反应该人评估结果出来前平日对民警态度较好，但与同班其他戒毒人员关系一般，经常发生一些小矛盾。

在征得马某同意后对其进行了心理测试，测试结果显示：

1. 症状自评量表（SCL-90）。

表1 SCL-90前测

2. 抑郁自评量表（SDS）：80，重度抑郁。

3. 焦虑自评量表（SAS）：68.75，中度焦虑。

4. 匹兹堡睡眠量表：19，严重睡眠障碍。

经过综合分析收集的临床资料：

马某经历强烈刺激性生活事件（评估未过）；存在妄想及情感障碍，内容与应激源密切相关，存在严重躯体症状，社会功能受损严重；故初步诊断为急性应激性精神病，在配合精神科治疗的同时开展心理治疗。

（二）制定心理干预方案

经过与马某的协商，共同确定如下目标：

短期目标：改善睡眠，缓解躯体化症状。

长期目标：恢复社会功能区，为回归社会做好准备。

（三）心理干预方案实施

1. 建立治疗联盟

由于马某对B的妄想，导致对民警十分不信任，这给心理治疗初期建立治疗联盟带来了很大的困难。第一次会面时，马某说：“你们警察都是一伙的，你也帮不了我什么。”“你来也是为了完成任务，我知道你肯定不会再来了。”结束时，治疗师承诺第二天会再次与马某会面。第二次会面时马某略显惊讶：“没想到你真的来了。”通过治疗师的坚持，初步建立了关系。在会谈中，治疗师运用尊重、共情、积极关注等技术，进一步稳固了治疗联盟。

2. 开展行为训练

马某参与心理治疗的最迫切目标是改善当前的躯体化症状，尽快回复社会功能，为此治疗师首先教授马某渐进式肌肉放松训练，当感觉自己紧张时攥紧拳头，绷紧全身肌肉，保持5-7秒，而后完全放松，并感受全身放松的感觉，第一次练习后马某感觉很舒服，并表示愿意做这个练习。而后共同制定了每天5次自我练习的家庭作业。

为进一步提升马某的应对技巧，治疗师教授马某一些正念训练，由于马某的宗教信仰，在介绍正念时治疗师回避了“正念”这一名词，向马某介绍这是一种呼吸训练，首先教授了较为简单的正念数息练习，引导马某关注呼吸时鼻腔周围的感觉，感受一呼一吸以及呼吸间的停顿，一呼一吸数一，并持续数十次呼吸。而后共同制定了每天3次自我练习的家庭作业。

两周后的会谈中马某的躯体化症状和失眠问题有所缓解，自动化思维及相应的情绪反应仍旧较为强烈，为此治疗师教授马某正念认知疗法（MBCT）中的经典练习——三分钟呼吸空间。第一步，引导马某聚焦当下，关注并陪伴当下的想法、情绪、感受，不论觉察到什么，允许它们发生但不卷入其中；第二步聚焦呼吸时腹部的感觉，感受一呼一吸时腹部的起伏；第三步扩展觉知范围，将整个身体纳入觉知；当觉察到自己走神了，感受思绪去了哪里，并温柔而又坚定的将专注力带回到当下的练习。初次练习后马某反馈特别容易走神，但还是愿意坚持做下去，而后共同制定了每天3次自我练习的家庭作业，并且试着在睡前进行一次练习。

3. 认知概念化

由于马某存在妄想和严重的自动化思维倾向，谈及与B相关的问题时难以打断，而且在治疗前期始终对治疗师的民警身份有所顾忌，对其进行认知概念化显得异常艰难。以下是治疗前期部分对话：

师：可以说说当时在队里具体发生了什么吗？

求：当时的那个问题，就是B针对我，我在队里辛辛苦苦一年多，就是为了能早点回家（情绪激动，手抖、结巴加重）……

师：我看到你现在稍微有些激动，我可以稍微打断你一下么。

求：……你根本就不想听我说，算了。

为此治疗师前期首先帮助马某解决其迫切希望改善的躯体化症状和睡眠问题，并不断巩固治疗联盟，在治疗联盟日益稳固后，治疗师开始于马某讨论打断的话题。

师：最近几次会谈我们都花费了很多时间听你说关于B的事情，并且似乎每当我们聊起你评估或是跟B相关的话题，你就会变得非常情绪化并且难以打断，依我看来，这对我们的治疗并没有太大的帮助。

求：（叹了一口气）是的。

师：我很愿意听你倾诉你的烦恼，但是为了更好的帮你解决此刻的问题，我想你恐怕得允许我在合适的时间打断你，我想这会对我们的治疗有所帮助。

求：那好，如果能让我别再这样。

通过后续的会谈，治疗师逐渐制定出马某的认知概念化图表。

表2 马某的认知概念化图表

后续治疗中通过苏格拉底式提问、认知连续体、角色扮演等技术，逐渐帮助马某修正了其核心信念中不合理的部分，马某的结巴在这个过程中也逐渐缓解。

（四）心理干预效果评估

通过两个月的心理治疗，马某的症状得到了很大的缓解，手抖、肩颈紧张、结巴等问题逐渐缓解，睡眠问题有所改善，提及在原大队的事情情绪不再像过去容易激动，并且主动参与大队劳动，在所里组织的才艺展示活动中还主动进行了武术表演，成了大队里的积极力量。最后一次会面时，马某的口罩上自己写了一个“福”字。治疗师在征得马某的同意后对其进行了心理测试，结果如下。

1. 症状自评量表（SCL-90）。

表2 SCL-90后测

2. 抑郁自评量表（SDS）：53.75，轻度抑郁。

3. 焦虑自评量表（SAS）：42.50，无焦虑。

4. 匹兹堡睡眠量表：13，存在睡眠困难。

在临床领域，物质成瘾与其他精神障碍的共病十分常见，有研究表明，在初次进行脱毒治疗的物质成瘾者70%共患其他精神障碍。对于合成毒品而言，滥用本身就会损伤中枢神经，产生幻觉、妄想等精神病性症状，甚至导致精神障碍。而对于海洛因成瘾者而言，其共患其他精神障碍的比率也远高于常人。这类人群一直以来都是强制隔离戒毒场所中的重点难点干预对象，本案例中的马某是一例由应激刺激所导致的急性应激性精神病强戒人员，通过配合正念练习的认知行为治疗，取得了较好的干预效果，治疗师在这个过程中也进行了深入的思考，具体如下：

本案例中治疗师并没有遵循标准的CBT流程，而是优先采用行为技术解决让马某最为困扰的躯体化症状而后在进行马某的认知概念化工作。这一策略一方面是为了建立稳固的治疗联盟而进行的变通，另一方面也是前期尝试认知概念化受阻的调整。但事实证明，该策略在两方面都收到了较好的效果。这也提示戒毒所心理工作者在开展重难点戒毒人员心理干预时应当熟练掌握干预技术，以便能在有需要时灵活调整。

从本案例中马某的各方面恢复情况来看，干预效果较好。值得一提的是，同许多其他重难点戒毒人员一样，马某的心理治疗也不是本人主动提出的，这就意味着治疗联盟的建立在此类人群的心理干预中是一个难点。笔者总结在前几次会面中的交流十分重要，为此治疗师应当积极的建立合作关系，展现共情、关心、真诚以及准确的理解和反应能力，根据求助者的性格特点灵活转换治疗风格，并要及时引出求助者的反馈。

笔者在案例实施过程中也经历了一些曲折，本案例中马某所表现出的主要症状为躯体化症状、抑郁、焦虑情绪，但与焦虑或抑郁障碍的诊断不符，又不符合癔症性精神障碍的诊断标准，在初期的诊断过程中笔者着实费了一番心思，并曾一度认为马某符合表演型人格障碍的诊断，但是在后续的会谈中逐渐排除了这一诊断，并最终确认马某所患为急性应激性精神病，从病情的发展和干预后的恢复情况可以最终确认这一诊断。通过此案例，笔者也对这一精神疾病有了更加深入的了解。

本案例对其他戒毒心理工作者有一定的提示，由于物质成瘾和其他精神障碍的高共病率，在戒毒所需要心理干预的很多戒毒人员已经超出了一般心理问题范畴。并且根据以往的研究，至少37%的物质成瘾者还伴有人格障碍，这都大大加大了心理干预的难度。因此戒毒所心理工作者应当熟练掌握国内外精神障碍诊断标准，常见的如CCMD-3、DSM-Ⅴ、ICD-11等，以便可以做出准确的诊断和力所能及的干预，对于有需要的要转介精神科会诊，并在药物治疗的基础上开展心理干预。