（一）病史资料 

1.患者基本情况
     患者张某，男，24岁，未婚，小学文化，无业，身材矮小，肌肉结实有力量，压抑并倔犟，四川省泸州市强制隔离戒毒所强戒人员。其有两次强制戒毒经历，每次都有打架斗殴等违规行为，表现近乎糟糕。心理咨询师与患者初次见面时，张某若无其事的假装镇定，不愿主动与治疗师交谈，摆出一副什么都无所谓的态度，不能深层次交流。

2.患者症状表现

(1)不能控制情绪，感情极端波动。患者张某一分钟前还在大笑，说哭立即眼泪就掉下来，情绪转化持续时间短。 

(2)自我身份的识别障碍。张某经常对自己是谁很不确定，缺乏自我目标和自我价值感，低自尊，经常问"我是谁?"、"我是怎么样的人?"、"我要到哪里去?"

(3)表现出极强攻击性和破坏性。一言不合就出手，与至亲都能像仇人一样，从小在极端暴怒的时候咬伤嘴唇，怒争双眼，全身颤斗，不合心意就倒在地下打滚，时常用利器自伤自残。

(4) 没有安全感，亲密关系不稳定。每次恋爱分手都很伤心难过，只要对方不抛弃他，可以为对方付出一切，即使在热恋期也没有安全感，经常幻想被抛弃的悲伤场景，噩梦不止。

(5)对人评价非黑即白。喜欢一个人觉得他什么都好，全身都是优点，一旦美梦破灭，就会从心底厌恶对方，否定全部，失去基本的理智。

(6)染上酗酒、嫖娼、吸毒等恶习。由于没有人生目标，缺乏朋友，张某度日如年，沉默寡言，人际关系失调，情绪波动就借酒消愁、暴饮暴食、冲动消费，以至吸毒淫乱等，在社会的两极寻求自我麻醉。

（二）诊断分析

1.量表测定

（1）症状自评量表（SCL-90）的总平均分为3.94，阳性项目高达88项，阳性均分为4.01，各分项量表的得分全部远超国内常模。

（2）抑郁自评量表（SDS）得分：总粗分58、标准总分72.5，有重度抑郁症状。

（3）人格诊断问卷（PDQ4+）的总分为95，各分量表的得分除了掩饰得分全部超过临界限，其中边缘型、强迫型、表演型、依赖、被动攻击型和抑郁六项得分达到满分。

2.病理讨论

张某突出的症状是紧张、恐惧、焦虑、抑郁、自伤，临床上符合抑郁性神经症的诊断。但进一步了解还会发现：其自幼有逃学、不信任他人、亲密关系不稳定、酗酒、性乱、吸毒等行为，表明他最大的问题是人格问题，考虑其为边缘性人格障碍。

按心理动力学的理解，边缘型人格障碍患者的内心主要冲突起源于前恋母期（口欲期0岁-3岁），早年生活经历中有明显的母婴关系紊乱。此例患者出生后不到三岁就与父母分离，亲密关系不稳定。面对爷爷奶奶的溺爱与父母的淡漠无法加以整合，使他的内部心理处于一种矛盾状态，这种矛盾情感使他从未有过彻底的安全感，他不知道如何面对外来的爱与恨，焦虑油然而生。在其随后的心理发展中，早期心理发展的紊乱，不但没得解决，相反得到了强化。在俄狄浦斯期（3岁-12岁），他面对的是父母无心的漠视，没有可以学习的模样，俄狄浦斯期情节未能充分形成，对父亲或母亲没有爱憎，所产生的阉割焦虑和早期的焦虑熔合在一起，形成了一种特殊形式的焦虑。他的异性认同不能通过母亲解决，只能从不确定的社会对象处尝试体验，导致与异性不能和谐相处，只能以嫖娼来安慰自己。到了青春期，性的发展非常迅猛，相应的自我和超我的发展则相对滞后，强烈的性冲动需要释放，而超我（道德感）又非常弱，虚弱的自我夹在本我和超我之间，摇摆不定，不能自控而陷入了青少年危机之中，对他的人格偏离的形成产生了很大影响。 
    3.症断结论

经与精神科专科医生研讨后，根据DSM-IV标准考虑如病论：边缘性人格障碍BPD（偏执型），轻度焦虑、重度抑郁（MMD）及其他人格障碍。

（三）治疗情况

近几年，对边缘性人格障碍的治疗专门技术已经得到提高，治疗包括: 心理治疗、药物治疗、住院治疗等治疗方法，心理治疗为主要治疗模式，药物治疗与其他治疗方法有机结合，才能根本上解决问题。在本例中具体药物治疗情况由团队专业医师负责，本文不作阐述。
    1.治疗思路

边缘性人格障碍(Borderline personality disorder，简称BPD)，主要以情绪、人际关系、自我形象、行为的“四不稳定”，并且伴随多种冲动行为特征，是一种复杂又严重的精神障碍。边缘性人格障碍的典型特征是"稳定的不稳定"，往往表现为治疗上的不依从，治疗难度很大。

分析本例患者张某的病情，治疗的重点在于如何应对其原始的防御机制，怎样把病人的那些缺乏联系的形象和情感状态整合起来，让病人恢复被防御所分裂的感情，因此，需要治疗者保持足够的耐心和心理咨询师应有的关心，同时不能被反移情所左右，坚持用一种中立的态度，一步一个脚印地让病人建立安全感、信任感，并设法将这种安全和信任扩展到他的生活中去，扩展到他与其他人的关系中去，并且人格障碍的精神分析式治疗有其特征，要将焦点集中在此时此刻病人与治疗师的关系上，要认识到病人会很快将其现实生活中混乱的人际关系模式带入到治疗中来，治疗师要及时向病人指出这种强迫性重复行为。

2.治疗方法选择

Dialectical Behavior Therapy是由Martha Linchan 创立的行为疗法，简称DBT，是当前边缘性人格障碍治疗的最佳选择。疗法的中心方法是社会心理技能训练和治疗策略的应用，持以哲学辩证法为原则，坚信每个人都能够找到解决矛盾冲突中的"合"，都有明智精神。能够帮助人们学习辩证思维方法，提高全面客观看待事物的能力，最终减少情绪失调和行为异常的可能性。

（四）实施情况

一是建立良好治疗关系。针对张某自私、情绪不稳定，脾气暴躁等行为，咨询师通过一次又一次的谈话，综合运用教育学、心理学及法律相关知识，帮助其制定矫治计划书，认识到戒毒是自己的目标，在集体里生活要相互包容，才能和谐相处。

二是干预自伤自残行为。严格执行戒毒场所管理规定，禁止带危险品进入舍房，禁止未经医生同意带药物。治疗师鼓励患者张某在治疗时间内说出自杀幻想，愿望和目的，而在治疗期间限制患者将危险的想法见诸行动，让其为自己的行为承担责任，对患者的自主性给予支持和鼓励。并通过引导张某回忆幼年、童年时期自己被父母抛弃、遭受虐待、被伤害或遭受严重暴力的事件，认识到这些遭遇对他的成长和人际关系的影响，识别产生自伤自残的想法或行为的原因，帮助学会以健康、适当的方式自我安慰，而不是进行自伤、或者有潜在危险的活动，引导他选择积极向上的行为方式。

三是抛弃原始防御机制。在心理治疗中，通过观察患者在心理治疗中，人员互动模式中，个别治疗中的事件的呈现，帮助患者张某理解自己的原始病理性防御，反复体验并且提高现实体验，增加其挫折耐受能力，通过移情性阐述，帮助其建立自我的界限感和自我效能感，从而减少使用原始病理性防御机制所致的行为。

四是主动参与治疗活动。治疗师鼓励张某参加不良情绪小组团体活动，通过积极情绪中的情绪稳定、情绪释放的技术及表达性艺术治疗技术，帮助他学习情绪管理的方法，学会以合理的方式表达和释放自己的情绪。利用动机晤谈的技术，帮助张某学会分析自己的特点，通过完成“自我认知”清查表，做自我“盘点”，总结自己的优、缺点，分析自己适合干什么、不适合干什么。引导他定期检查自己的变化，时刻明确努力的方向，更加自觉的接纳自我，提高自我效能感水平。

（一）效果

1.他人观察：张某没有再出现自伤自残行为，与其他戒毒人员的关系日渐融洽，不再故意找茬或者恶意报复，表示愿意与民警定下一个一个约定，争取一周、一个月不被扣分，每天在本子上记录自己成功控制自己行为的事件，为自己打气加油。认真完成民警布置的作业，学会做人做事的道理，越来越阳光向上。

2.心理评估：SCL-90测试的结果表明，焦虑抑郁情绪明显好转，躯体化症状基本消失，人际关系缓和，RIDA的测试成绩有所改善，复吸风险降低。

3.自我评估：张某表示，经过民警的耐心教育和引导，自己正在慢慢进步，自己也很高兴，遇事不再那么冲动，与其他成员之间的关系有了很大的好转。

（二）反思

一是治疗同盟是所有治疗模式的关注焦点。治疗同盟的质量体现在两个方面：第一，明确的双方都接受治疗目标；第二，患者能够遵守约定，定期就诊。
    二是治疗焦点转变。治疗焦点必然根据患者不同时期的变化而有所变化。这在制定治疗计划的时就要做好准备，并且焦点有优先级。

三是让求助者有平等感、真切感、成就感、安全感、自立感十分重要，仅仅单靠说教不但没有效果，反而引发其逆反心理；咨询师要牢固树立求助者进步就是成功，偶尔反复属于正常的观点，不可对求助者责备求全；咨询师对求助者自己领悟，自发改变的行为要及时给予表扬鼓励，阳性强化。