马某，男，36，大专毕业，已婚，北京人，因诈骗罪被判处有期徒刑四年，2022年入监，现剩余刑期1年8个月。日常表现一般。经查阅本人档案及访谈等方式了解，马某无家族精神病史，母亲因白血病去世。

1.拟解决的问题及原因分析

（1）问题描述

马某日常在遇到刺激时，愤怒、急躁情绪反应强烈；平静时，产生悲观消极情绪，对自身存在感到茫然，偶尔会产生自杀心理，且反复性很强。

马某自述从2022年9月开始，就产生了严重失眠的情况，起因是妻子在北京时居住在祖父母家，与祖父母和父亲的关系都不和睦，因此带两个孩子回到了老家（外省）生活，现在到了大儿子上小学的年纪，自己在监狱面对问题无力解决，也不想去解决，导致长期失眠，暴躁情绪无处发泄，偶尔会产生自杀轻生的念头，对未来失去希望，造成马某暴躁无常又抑郁的精神状态。马某主动向监区申请就医，经诊断判定马某为双向人格障碍。

民警分析：马某表面上是想解决眼前的孩子上学问题和家庭关系改善问题，实际上马某一直在逃避解决问题，且缺乏解决问题的能力。因此所需要解决具体问题如下：1、帮助马某正确认识生活中的各种事件，学会解决问题的能力；2、提高睡眠质量，减少失眠的频次与周期。

（2）罪犯心理评估及危险性评估结果

心理测评：

1.对马某进行中国罪犯心理评估个性分测验（COPA），结果如下：

【暴力倾向】高分：暴力倾向很强。

【变态心理】高分：有很强的变态心理倾向。

【犯罪思维】较高分：犯罪思维程度严重，牵涉面较广。犯罪思维模式突出表现在以下大多数方面：唯利是图，自私自利，侥幸心理，胆大妄为，不择手段，虚假不诚，自律不严等。

【冲动】高分：比较感情用事，冲动鲁莽。

【戒备】高分：戒备心很强。对人过于猜忌和怀疑。

【外向】较高分：人格比较趋于外向。

【波动】高分：情绪比较波动易变，起伏不定。

2.对马某进行中国罪犯心理评估个性分测验（CCQA），结果如下：

【抑郁】郁型人格分量表得分偏高，视为筛查阳性。

抑郁型人格障碍的特征：为人悲观，总是消极的看问题；沉浸在抑郁的心境中；一些细微的事情就会引起忧虑。

【回避】回避型人格分量表得分偏高，视为筛查阳性。

根据COPA和CCPA量表显示:马某暴力倾向严重且有很强的犯罪心理，具备冲动戒备的心理特征，遇事较为激进暴躁；同时抑郁人格分偏高，为人悲观，总是消极的看待问题，遇到一点小事就会引起焦虑。

危险性评估结果：根据马某的实际情况，存在下列特点：1、年龄在40岁以下。2、诈骗罪。3存在前科劣迹。4、从事过警察实习经历。5、童年期存在被溺爱。6、成年前不良交友。7、冲动型人格特质倾向。 8、反社会人格特质倾向。 9、边缘型人格特质倾向。 10、情绪低落、郁郁寡欢等症状达到两周以上。 11、做什么事情都提不起兴趣达到两周以上。 12、失眠、食欲下降症状达到两周以上。基于马某存在上述危险点，判定马某为高危罪犯。

（3）问题原因分析

成长经历与成因分析：马某成长于单亲家庭，小学时父亲在外演出赚钱，后其母赌博败光家产，父母离异，与父亲生活在一起，因其父亲长期出差在外，主要与祖父母生活在一起，并由祖父母抚养其长大。与祖父母关系良好，小学时，因逃课被发现后，班主任当着全班同学说马某父母离异，遭到同学的孤立、疏远，造成马某很多时候希望通过暴力引起大家的注意，后又时常通过收买同学的方式让同学们与其亲近，对金钱十分渴望。小学毕业后就读于公立初中，因打架逃课谈恋爱被学校劝退，后转学至北京市朝阳区私立中学，参加中考后，成绩不理想，就读于外省某警校，2009毕业后在派出所实习，实习期间因替朋友出头打架斗殴，被实习单位发现后取消其实习资格，后因诈骗罪于2014年2月至2016年5月服刑。出狱后，在一家娱乐公司任职并于同年结婚，现育有两子，本次犯罪主要事实为马某告知受害人可以办理无车报废，骗取受害人37万余元，被法院以诈骗罪判处有期徒刑四年。

通过马某本次犯罪事实、心理测试、危险性评估、成长经历可以看出马某人格问题的成因，主要源于不良成长经历和母爱缺失，因其母亲爱好赌博，马某在之后的生活中也存在好赌情形，本次诈骗起因也是因为赌博输太多，想找补回来一些。从小到大祖父母过于溺爱，马某遇到什么问题，祖父母都会想办法帮助解决，造成了马某遇事就躲，逃避解决问题。马某说自己从2022年9月开始，就产生了失眠的情况，家里矛盾较为复杂且自己无力解决导致长期失眠，暴躁情绪无处发泄，偶尔会产生自杀轻生的念头，对未来失去希望，后被诊断为双向人格障碍，目前处于焦虑抑郁状态。通过了解，这次长期失眠的原因主要是妻子独自带着两个孩子生活，也到了儿子上学的年纪，妻子在家里与祖父母和父亲的关系都不和睦，自己在监狱内无能为力，这些事情赶到一起，造成了马某暴躁无常又抑郁的精神状态。

2.制定心理咨询方案

马某在生活中遇到困难时一直都是在逃避，能推就推，能拖就拖，解决不了也不去解决，自己跟自己较劲，生闷气，又无法通过暴力发泄，情绪长期积压导致抑郁状态。

双向人格障碍最大的特征是情绪调节障碍，情绪变化无常，自责自罪感明显，自伤自残意识强烈。咨询师拟采取认知行为疗法帮助马某了解自己的想法、情感和行为之间的内在联系，帮助其改变和纠正不恰当的认知，正确认识在遇到问题时应该怎么去做，如何去做，怎么做妻子与父亲、祖父母之间的调节剂，促进家庭和睦。由于马某存在长期失眠的情况，咨询师拟采取人际社交节奏治疗方法辅助治疗，这是专门针对长期失眠的心理治疗方法。

3.具体咨询过程

（1）首次咨询 

了解马某基本情况，介绍心理咨询的性质、保密原则等有关事项。

通过平等、真诚的交流与马某建立良好的咨询关系，获得其信任，运用开放式提问和封闭式提问收集相关资料。

（2）第2次咨询：了解病史及相关经历 

马某经专家会诊，于2023年2月20日初步诊断为双向情感障碍。目前处于焦虑抑郁状态，并伴有躯体化症状。

马某日常服药情况：治疗躁狂：碳酸锂片（早晚各一片，每次0.25g）、盐酸帕罗西汀片（晚上服用一次，每次20mg）

治疗抑郁：劳拉西泮片（晚上服用一次，每次0,5mg）

治疗失眠：酒石酸唑吡坦片（晚上服用一次，每次10mg）

马某服用药物后，自述躁狂和抑郁状态没有改善，睡眠情况改善明显，晚上偶尔会醒一次，治疗失眠药效较大，但从早上起床到午休结束，时常处于“懵”的状态。咨询师与主治医生商议，对其进行心理干预作为辅助治疗手段，希望通过咨询改善认知减轻马某对药物的依赖性。

（3）第3次咨询：了解童年经历 

马某上小学时父母离异，当时太小没有什么特别的记忆，只记得母亲赌博把家里钱输光了。马某虽与父亲、爷爷奶奶生活在一起，但其父亲长期在外赚钱，生活主要是靠祖父母照顾，母亲也时常会来看望他（祖父母对马某母亲比较认可，马某母亲先天性白血病，医生不建议让马某出生，马某母亲冒着生命危险将马某生下。）马某初中时，母亲因白血病身亡，对马某打击比较大。

马某小学五年级时因逃课被班主任发现，逃课大约有四五名同学，马某虽然不是组织者，但是被老师教训的最严重，同学们也开始疏远孤立他，他为获得同学们的亲近，开始经常使用暴力强迫同学和自己一起玩，后允诺同学和他玩就送大家冰棍吃，渐渐和同学们关系有所改善。

（4）第4次咨询：了解现实情况及过往经历 

经过前三次咨询建立起良好的咨询关系，马某逐渐放下防备，增加了对咨询师的信任。谈及自杀意念及暴躁行为，马某坦言在很小的时候就认为很多问题可以靠武力解决问题，初中时曾因打架差点被开除，虽然老实了一段时间，但是随着年龄的增长这种观念还是深植于马某的内心当中。上学时期，老师对马某的管教，马某从来不听，加上祖父母对其不学习的行为无可奈何，每次老师找祖父母告状时，祖父母都是护着马某，反而找老师的不对，后来老师也渐渐不再管他。因此，马某很少认为自己有错的时候，养成了是非不分的性格，后由于性格原因祖父母将其送往了警校学习，毕业后，在派出所实习，实习期间因聚众斗殴被实习单位发现并予以开除。

咨询师感觉到马某在逐渐敞开自己的心扉，为更好了解马某心理状态，咨询师采取布置作业的方式希望进一步加深了解。咨询师布置了“雨中人”绘图作业，并告知马某两天以后收取作业。咨询师两天后来收取作业时，发现马某并没有配合完成作业，咨询师在旁陪伴完成本次作业。

“雨中人”：天空下大雨，乌云密布，落在右侧公路上，是干净的水，落在房子左侧是浑浊的水，形成鲜明的对比。有坚固的大房子，人在房子里。能抵挡住外来的诱惑，面对压力情景，该人有心理依靠。在咨询师与马某完成作业后，咨询师又布置了其他作业。

（5）第5次咨询：正视自己的行为，并进行认知分离 

本次咨询之前，咨询师与马某对上次布置的作业进行了分享，这次马某较好的完成了布置的作业。通过“房树人”绘画来投射内心世界。在绘画中，树枝比较瘦小，树叶比较散乱，对未来缺少规划，得过且过。人物占比极小，反映出马某内心的自卑情绪严重，自我成长意识不高。房子的窗户为口子格，均为严格的直线反映出马某攻击性强。脚下的路很多但选了一条最空旷的路，反映出自恃清高，封闭性强。咨询师通过询问绘画时内心的感受，马某又再次体现出悲观的不安情绪，安全感缺失和对预期的负性思维方式，在问到出去以后对未来生活的规划时，马某表示想去改变原有的生活状态，想更多的陪伴家人，但是如果现实中的家庭生活与自己想要的生活有冲突时，不在意家庭的破碎，内心深处还是更加渴望刺激新鲜的生活，内心意志不坚定，出去以后对于外界的诱惑十分容易陷进去。咨询师分析其还是家庭观念比较淡薄，凡事以自我为中心，要采用认知行为疗法纠正其错误认知。 

马某对自己的绘画进行描述：很多时候会产生负面情绪、想法到来会觉得脑子一热，想摔东西、撞墙、找人打架，同时也知道自己不能这么做，这样只会让现状更糟，只能痛苦的伪装。有时实在忍不住会莫名其妙发火或不理睬别人。

马某的核心信念有以下几点： “现在的生活一团糟”“生活只会越来越糟”。为帮助马某摆脱与负面想法的融合，咨询师运用认知行为疗法让马某尝试去正视自己，并真正了解自己。在日常生活中，如果遇到负面想法或者不良行为时，尝试着用相反的想法或行为去看待遇到的问题，不要让负面的东西来左右自己的心理，努力去建立正确的认知模式。

（6）第6次咨询：通过“观察性自我”增进自我认知 

咨询了解马某近期的感受，马某表示对认知行为治疗较为接受，咨询师对于马某缺乏解决问题的能力与逃避解决问题进行认知训练。咨询师通过任务方式关注马某的自主性，布置作业培养马某直面问题、处理问题的意识和能力，同时由马某决定是否需要处理问题，处理什么问题以及怎么样去解决问题，增强马某的参与度，提高马某的认知水平。

（7）第7次咨询：运用人际社交节奏治疗技术与不合理信念进行斗争

交流分享布置的作业，马某一开始有些抵触，尤其是在治疗失眠状况上，可能有几天能够达到睡眠较好的效果，但是过几天就感觉这些都是没有用的，觉得都是在“骗自己”，咨询师了解到马某失眠情况还是很严重，尝试着用人际与社交治疗来起到辅助作用缓解失眠，学会处理人际关系的方法，减少情绪发作的次数。咨询师通过查阅资料发现，社交节奏治疗是人际社交节奏治疗的一部分，马某失眠的问题不仅是因为在处理问题时受到马某本身内部心态机制调节，而且受外部条件的影响（如周围环境的温度和亮度，季节更替等外部原因），而且，马某作为情绪障碍患者对于破坏生物钟事件的调节能力较差，面对这种情况，咨询师要求马某每天记录五个日常活动的时间：1、起床时间。2、第一次与他人接触时间。3、出工或者学习等日常改造活动的时间。4、吃饭时间。5、上床睡觉时间。通过记录这五点的日常时间，并给做这五件事情的时候的心情和精力打分。通过这些记录，帮助患者能了解节奏的变化与心情之间的关系，帮助马某建立更为规律的生活方式。

1、对于马某的咨询效果评估 

通过2个月共7次个体心理咨询，马某对自身认知水平有所提高，对成长经历与现在感受的关系有了更深的理解，表示现在更能接纳自己面对的情况，没必要想如何去解决外面的困难，接纳真实的自己，接纳多变、激烈的情绪、情感反应，学会与负面想法脱离的方法。在自杀、自伤想法出现时，可以先缓一缓，告诉自己“我不必这样做”“想法来了没关系，一会儿就能过去”。目前，马某行为表现平稳，虽然仍时常心情低落，有绝望感、空虚感，但能够自控，能够积极参加改造活动。

认知行为治疗和人际社交节奏治疗是正确认识自己为核心的心理疗法，对双向人格障碍患者的行为干预有显著效果，但彻底缓解精神痛苦仍需长程咨询治疗。

2、从这个案例中得出的几点启示 

（1）真诚、信任是建立良好沟通的第一步。由于双向人格障碍患者对他人固有的不信任，且本案例中来访者马某善于隐藏真实情感，因此首先要以真诚取得其信任，让对方表达真实想法，才能发现问题本质并予以改善。

（2）灵活运用认知行为治疗与人际社会节奏方法是帮助马某管理情绪的关键。本案例中，在分析马某成长过程中形成的心理图式的基础上，运用“正视”“接纳当下”“以己为景”“澄清价值”及“承诺行动”等方法，帮助其放下消极想法，不为无谓的情绪所消耗，着眼于改善行为，创造良好生活方式。

（3）日常作业是巩固成果的必需。日常作业能够帮助罪犯时时意识到与咨询的联系连接，提供稳定感、安全感，学会情绪管理方法，只有勤加实践才能更好发挥作用。本案例中，马某即能够在实践作业中获得自我启发。

（4）澄清来访者真实诉求。来访者很多时候都不清楚自己的诉求是什么，这时候咨询师可以采取多种方法去探知来访者的诉求，很多时候咨询师本身的任务就是帮助来访者寻找内心的问题。

（5）面对不同心理问题的群体，咨询师能做的第一件事就是接纳，通过自己正确的认知引领来访者走向正确的方向，树立正确的世界观、人生观、价值观。