【检索主题词】新疆新医司法鉴定所 因果关系 法医临床鉴定

【鉴定机构名称】*

【鉴定事项】因果关系鉴定

【主办鉴定人】*

【鉴定完成日期】2018年11月6日

【法院是否采信】是

【案情简介】

15年9月1日田XX因车祸致伤。2015年12月10日经新疆XX司法鉴定所评定田XX因车祸致左侧5-10肋、右侧2-5肋为九级伤残。2018年3月19日XX垦区人民法院委托我所对田XX左侧5-10肋、右侧2-5肋陈旧性骨折与2015年9月1日车祸是否存在因果关系进行鉴定。6月12日再次补充光盘后影像学材料补充齐全，我所受理本案，10月22日缴纳鉴定费。

【鉴定过程】

（一）病历摘要

2015年9月1日，XX县中医医院CT诊断报告书：患者田XX，腰2左侧横突及左侧第6、9后肋骨折。

2015年9月1日--9月14日，XX医院出院小结记载：患者田XX2015年9月1日入院。专科情况：腰2-3椎体左侧椎旁处压痛明显，叩击痛（+）。脊柱活动受限。肺部CT示：双下肺轻度挫伤。予以对症治疗后出院。出院诊断：腰2-3椎体左侧横突骨折；肺部挫裂伤。

2015年9月25日，XX县中医医院CT诊断报告书：患者田XX，左侧第6、7肋骨骨折（骨痂形成期）。

2015年11月8日，XX医院CT报告：患者田XX，左侧第5-10肋骨、右侧2-5肋骨陈旧性骨折。

（二）法医学检验

1.检验方法

按照（SF/Z JD0103006-2014）《法医临床影像学检验实施规范》对被鉴定人影像学片进行阅片。

2.阅片所见

（1）2015年9月1日CT018175号CT图像文件显示，右侧第2-5前肋部（图像2-10_1_0021812F、2-14_1_00218138、2-23_1_0021813B、2-13_1_00218132）及左侧第5-8肋弓部骨折（图像2-22_1_0021813B、2-27_1_00218140、2-30_1_00218143、2-38_1_0021814B）其中左侧第9-11肋弓部未显示。

（2）2015年11月8日CT022184号CT图像文件显示右侧第2-5前肋部（图像2-13_1_00218132、2-21_1_002924F2、2-28_1_002924F9、2-34_1_002924FF）及左侧第5-10肋弓部陈旧性骨折（图像2-33_1_002924FE、2-38_1_00292503、2-43_1_00292508、2-50_1_0029250F、2-56_1_00292515、2-62_1_0029251B）。上述骨折部位骨痂形成基本一致，骨折部位分别位于两侧同一力线，符合一次外力后形成的骨折部位及骨痂形态改变。

（3）对比2015年9月1日、2015年11月8日CT图像，见右侧2-5前肋处及左侧第5-8肋弓处骨折部位一致，骨痂从无到有，符合骨折有发生到逐渐愈合的影像学表现。

    

【分析说明】

2015年9月1日被鉴定人田XX因车祸致伤，当日影像学检查仅见右侧第6、9肋骨骨折，2015年9月25日复查见右侧第6、7肋骨骨折（因医院存档丢失，故本次鉴定时未能提供该影像学资料），2015年11月8日复查CT见右侧2-5肋骨及左侧第5-10肋骨陈旧性骨折。因三次检查结果不一致且存在一定时间间隔，所以本次鉴定的核心问题是被鉴定人肋骨骨折与2015年9月1日车祸之间有无因果关系。根据委托方提供的现有资料，结合我所损伤检验及咨询影像学专家，就委托事由分析如下：

1、关于肋骨骨折在影像学上的成像特点。医学上，对于肋骨有无骨折的认定与骨折的时期、摄片位置及技术等多种因素有关。多数肋骨骨折可依靠X线检查明确骨折部分及类型，但部分无移位的肋骨骨折或骨折发生在肋弓部、后肋处，由于胸部组织结构伪影、投照体位等因素的影响，骨折往往难以及时发现而出现漏诊情况。此时可通过CT薄层平扫+三维重建予以明确诊断。有时虽确定有骨折，但骨折数量不能确定，一般在伤后2-3周左右骨痂开始形成或者出现骨膜反应时骨折线才能够比较清晰地显现。造成该原因是由于胸廓外形为筒状，肋骨呈“C”字形解剖形态，在普通X线摄片时肋骨不在同一平面，部分肋骨投影难以清晰显示，加之胸部大血管、支气管、心脏及膈肌与肋骨重叠，影响肋骨观察。而薄层CT扫描及图像重建技术的运用使得X线片难以显示的肋骨骨折得以清晰显现。正是由于肋骨骨折存在以上的特殊性，临床上常常容易造成漏诊，也是容易产生争议的根本原因。

2、法医学上，肋骨骨折的鉴定原则有：（1）有明确的胸部外伤史，骨损伤与案情所提供的致伤方式在成伤机制上互相吻合。其中肋骨骨折的致伤方式以钝性暴力打击（如拳、脚、棍棒或枪弹等）最为常见。直接暴力多在着力部位引起骨折。间接暴力多因挤压胸部致胸廓变形，肋骨骨折的部位不在着力点。（2）必要时观察影像学随访检验结果，损伤后不同时期（骨折端血肿机化肉芽组织形成、原始骨痂纤维组织形成和骨性骨痂骨骼塑形等三期）的骨损伤部位图像特点应符合不同经过时间的影像学特征；（3）各种影像学检查技术之间可互相补充、互相印证，应综合分析相关影像学资料；（4）需注意影像学检查时因体位、伪影或设备因素导致的漏诊。（5）排除肿瘤等疾病引起的病理性骨折。

3、根据以上阐述，结合本案，①被鉴定人车祸外伤史明确，入院当日诊断双肺挫裂伤，由此证实车祸外力明确作用于被鉴定人胸部；②经复阅2015年9月1日CT图像，证实右侧2-5前肋处及左侧第5-8肋弓处骨折，但该片未能显示左侧第9-10肋骨；③复阅2015年11月8日CT图像见右侧2-5肋骨及左侧第5-10肋骨陈旧性骨折，骨折部位处于同一力线，骨痂形态基本一致，符合同一时间点、同一次外力所形成骨折的影像学特点；④对比2015年9月1日、2015年11月8日CT图像，可见两次CT检查中骨折出现部位一致，进一步证实其骨折系车祸所致。

综上所述，根据肋骨骨折鉴定原则、受伤机制、致伤部位、骨折愈合形成时间、肋骨骨折影像学成像特点，可证实现有影像学片所显示的被鉴定人右侧2-5前肋处及左侧第5-10肋弓处骨折均符合同一次外力后形成的骨折部位及骨痂形态改变，且骨痂从无到有，符合骨折发生到愈合的影像学过程，据此，被鉴定人右侧2-5前肋处及左侧第5-10肋弓处骨折与2015年9月1日车祸之间存在直接因果关系。

【鉴定意见】

田XX右侧2-5前肋处及左侧第5-10肋弓处骨折与2015年9月1日车祸之间存在直接因果关系。