法大法庭科学技术鉴定研究所鉴定人对胫骨Pilon骨折致伤方式推断的法医临床鉴定
法大法庭科学技术鉴定研究所致伤方式推断;法医损伤学;法医临床鉴定
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胫骨Pilon骨折致伤方式推断
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2016-09-01
是
简要案情：韩某，男，45岁，体型较胖。2015年5月4日晚在与苏某发生纠纷中受伤，临床诊断为右踝关节骨折并脱位。某鉴定机构依照《人体损伤程度鉴定标准》第5.9.3.f）条款鉴定其损伤程度为轻伤一级。犯罪嫌疑人苏某被公诉机关起诉至法院追究刑事责任。对于上述损伤形成原因，韩某自述为犯罪嫌疑人苏某踢踹右踝所致；而苏某则否认用脚踢踹韩某右踝，并指出韩某当日曾从汽车引擎盖跳下、难以站立。因无他人旁证，办案单位提请对韩某右踝关节骨折就上述两种致伤方式进行推断。
现场情况：案发现场位于上山水泥路边沿，路面存在一定坡度，路面因有散在大小不等砂石分布而凹凸不平。（附件1）
（一）病历摘要
伤后某县人民医院入院记录记载：患者于1小时前被人打伤右踝部，伤后即感疼痛、畸形。专科情况：右踝部肿胀，畸形明显，压痛，活动受限，可及骨擦感，有异常活动。于2015年5月16日行右踝关节骨折切开复位内固定术、石膏外固定术，术中见右胫骨远端及内踝处粉碎性骨折并累及关节面。
（二）法医学检验
1. 检验方法
按照检验规范，对被鉴定人进行检验。
2. 体格检查
韩某伤后8个月来我所检查所见：右踝关节肿胀，小腿远端前方可见一处长约14.5cm纵形皮肤瘢痕；小腿外侧可见一处长约3.6cm纵形皮肤瘢痕。右小腿远端压痛阳性。双小腿等长，腓骨头至外踝长度均为38.5cm。右踝关节活动度：背屈10°，跖屈30°，内、外翻活动部分受限。右下肢肌容积可，蹲踞受限。
3、阅片所见
2015年5月4日右踝关节X线片、5月14日右踝关节CT片示：右胫骨远端骨质碎裂，胫骨远端关节面破坏严重，皮质骨碎片进入干骺端松质骨中（附件2图①②），尤以前方骨质碎裂为甚（附件2图③）；右腓骨远端骨质连续性中断，断端分离移位；下胫腓联合分离；右踝关节周围软组织明显肿胀。
Pilon骨折是指波及胫距关节面穹窿部的胫骨远端骨折。1911年Destot首先介绍了“Pilon骨折”，他将距骨比作杵（法语为Pilon），可撞击与其相对应的胫骨远端负重关节面造成骨折。Pilon骨折发生率较低，在胫骨和踝关节骨折中约占4%～10%；但其属关节内骨折且软组织损伤重，常出现创伤性关节炎、关节强直等严重并发症。Pilon骨折主要由两种基本的损伤机制形成：以旋转和剪切应力为主的低能量损伤，如滑雪跌伤，关节面破坏较轻，移位较小；另一类以纵向冲击为主的高能量损伤，如高处跌落等，纵向暴力经距骨传递至胫骨远端，致胫骨远端关节面破坏严重，移位明显。由于损伤时足所处的位置不同，胫骨下关节面的创伤解剖也各异。足位于中立位时，易造成Y或T形骨折；于跖屈位时，胫骨下段后唇骨折；而当足处于背伸位时，前唇骨折。
被鉴定人韩某右小腿损伤具有如下特点：（1）皮肤损伤方面：韩某局部皮肤表面损伤较轻微，其损伤当日入院查体记载“右踝部肿胀，畸形明显，压痛，活动受限，可及骨擦感，有异常活动……”；但未见右小腿及踝部特征性的擦伤、挫伤、挫裂伤及皮肤创等损伤痕迹的记载。（2）骨折形态方面：现审阅韩某损伤初期右踝关节影像学资料，显示右胫骨远端骨质碎裂，胫骨远端关节面破坏严重，皮质骨碎片进入干骺端松质骨中，尤以前方骨质碎裂为甚。上述材料提示：被鉴定人韩某伤后右胫骨Pilon骨折，符合右足处于背伸位时遭纵向暴力为主的高能量作用所致特点。
结合本案可能致伤方式分析：（1）韩某所称直立位时被他人迎面踢踹右踝部。人体直立位遭他人踢、踹下肢时，以直接暴力作用多见，因作用力主要来自水平方向，所形成的胫腓骨骨折以骨质内外侧横断、斜形或粉碎骨折多见，难以形成本例“胫骨远端关节面皮质骨碎片进入干骺端松质骨中”的纵向暴力作用的损伤特点。直立位遭他人迎面踢踹右踝时，亦不能排除踢踹引起伤者体位改变踝部扭转之可能，有可能引起外踝、内踝骨折，但由于踝部扭转所产生的旋转和剪切应力相对有限，不符合本例胫骨远端关节面骨质碎裂、明显移位的高能量损伤特点。（2）犯罪嫌疑人所述韩某从车引擎盖跳下右足着地受伤。从高处跳落、着地过程可产生跟骨、距骨至胫腓骨的纵向冲击力，案发现场斜上坡路面、散在砂石分布致高低不平等因素使右足处于背伸位成为可能，再加上韩某体型较胖等因素，上述多因素综合作用，可以合理解释本例右胫骨Pilon骨折。
综上所述，依据现有材料，韩某右胫骨Pilon骨折且远端关节面骨质严重破坏，符合纵向暴力为主的高能量损伤作用所致特点。直立位时被他人迎面踢踹右踝难以形成此类骨折；从车引擎盖跳落右足着地可以形成此类骨折。
依据现有材料，韩某右胫骨Pilon骨折且远端关节面骨质严重破坏，符合纵向暴力为主的高能量损伤作用所致特点。直立位时被他人迎面踢踹右踝难以形成此类骨折；从车引擎盖跳落右足着地可以形成此类骨折。
【附件】
附件1：案发现场照片
附件2：韩某伤后右踝关节影像学资料扫描图片
附件1：案发现场照片
附件2：韩某伤后右踝关节影像学资料扫描图片
① ②
③
右踝关节CT 平扫示右胫骨远端骨质碎裂，关节面破坏严重
