法大法庭科学技术鉴定研究所对受害人卢某左肩肌腱断裂损伤程度进行法医临床鉴定案
法大法庭科学技术鉴定研究所;肌腱断裂;伤病关系;损伤程度;法医临床鉴定
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左肩肌腱断裂的损伤程度
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2021年7月21日
2021年3月9日22时许，卢某（保安）在某中学西门口上班时，与牛某发生口角并发生拉扯，翟某（牛某同学）看到后也上去拽着卢某的左臂，撕拽造成卢某左肩部受伤。
与委托方约定，本次鉴定以原始损伤评定损伤程度，后期如存在明显功能受限，可行补充鉴定。
（一）病历摘要
1.2021-03-11门诊病历首页摘抄：
主诉：左侧肩部外伤后肿胀、疼痛、活动受限2天。体格检查：左侧肩部肿胀、压痛、活动受限。辅助检查：MRI示：左侧肩袖多处损伤，软组织水肿，左侧关节腔及滑囊多处积液。疾病诊断：左侧肩袖多处损伤。治疗意见：左侧上肢悬吊固定3周、休息15天、药物治疗、定期复查。
2.2021-3-17日入院记录摘抄：
主诉：外伤致左肩部疼痛，活动受限8天。专科情况：左肩部未见明显畸形，局部无红肿、红斑及窦道，左肩外侧压痛，肩关节活动度：前屈60°，后伸10°，内收20°，外展上举40°，Jobe试验阳性，neer撞击试验阳性，Hawkins撞击症阳性，坠臂试验阳性，肩恐惧试验阴性，左侧上肢肌力可，左手感觉、运动功能可。余肢体未见明显异常。辅助检查：MRI（2021年03月11日）：1.左肱骨大结节局部囊变；2.左肩胛下肌肌腱断裂、肌束损伤，冈上肌肌腱损伤或变性并部分撕裂，喙肱韧带损伤，背阔肌肌束损伤；3.左肱二头肌长头肌腱腱鞘积液；4.左肩锁关节炎；5.左肩关节腔、肩峰下-三角肌下滑囊、肩胛下肌上隐窝积液；锁骨下窝、腋窝、腋下隐窝软组织水肿。初步诊断：左肩袖损伤。
3.2021-3-23手术记录摘抄：
手术名称：关节镜下肩袖修复+肩峰下减压+微骨折术。手术经过：……可见肩胛下肌腱上2/3撕裂，断端回缩，冈上肌腱横行撕裂约0.5cm，随后探查至肩峰下，见肩峰下滑膜增生，随后于小结节处拧入2枚锚钉，缝合肩胛下肌腱，随后于大结节拧入锚钉，以缝合线缝合固定冈上肌腱，将肩峰下滑膜清理、减压，并于肩袖缝合处做微骨折处理。
4.2021-4-1入院记录摘抄：
主诉：肩袖损伤术后8天。专科情况：左上肢以外展枕固定，左肩部可见多个小的手术切口，干燥无渗出，左肩关节活动受限，左手感觉、运动功能可。余肢体未见明显异常。初步诊断：肩袖损伤。
（二）法医学检验
1.检验方法
按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）对被鉴定人进行活体检查，采用SF/Z JD0103006-2014《法医临床影像学检验实施规范》对相关影像学资料进行检验，并邀请相关领域专家进行咨询。
2.体格检查
被鉴定人卢某现伤后2月余来我所接受检查。自诉目前情况：左肩关节抬不起来，活动受限。
检查所见：步入检查室，左上肢佩戴护具，一般情况好，神志清楚，查体合作。左侧肩周可见5处手术瘢痕，最长为2.0cm×0.1cm，最短为1.0cm×0.1cm。左肩前侧有局限性压疼。左肩关节主动、被动活动度均受限，以后伸和上举受限为著。被动活动因疼痛未查。余常规查体未见明显异常。
3.阅片意见
2021年3月11日左肩MRI片示：外伤性表现有：肩胛下肌肌腱及肌束回缩，信号增高，周围见片状T2高信号，冈上肌肌腱近肱骨头附着处见小片状T2高信号，部分肌肉见T2高信号，关节腔及部分隐窝内见液体信号影。自身退行性改变有：肱骨大结节局部囊性改变，左肩关节诸骨信号欠均匀，左肩锁关节增厚并T2高信号，左肩峰下见T2不均匀高信号。
2021年3月16日左肩MRI片示：影像学表现基本同前片。
4.送检光盘中手术视频审查意见
视频见一处肌腱完全断裂，肌腱及周围组织表面毛糙。
被鉴定人卢某于2021年3月9日受伤。医院诊断为：左侧肩袖损伤。根据现有鉴定材料，结合我们检查、阅片所见，并参考专家会诊意见，分析如下：
1.外伤史明确。
2.存在左肩外伤的症状和体征。医院门诊病历记载“左侧肩部外伤后肿胀、疼痛、活动受限2天。体格检查：左侧肩部肿胀、压痛、活动受限”。
3.存在左肩部分肌腱断裂。伤后左肩MRI片提示左侧肩胛下肌腱和冈上肌腱存在急性损伤表现。医院手术记录证实存在“左侧肩胛下肌腱上2/3撕裂，断端回缩，冈上肌腱横形撕裂约0.5CM”。
4.存在左肩关节退行性改变。审阅伤后2日左肩MRI片，显示“肱骨大结节局部囊性改变，左肩关节诸骨信号欠均匀，左肩锁关节增厚并T2高信号，左肩峰下见T2不均匀高信号”。医院手术记录证实存在“肩峰下滑膜增生”。手术视频见“一处肌腱完全断裂，肌腱及周围组织表面毛糙”。
综上所述，我们认为：被鉴定人卢某2021年3月9日外伤后存在左肩部分肌腱断裂（肩胛下肌腱、冈上肌腱）。同时，其亦存在左肩关节退行性改变。根据送检鉴定材料，难以区分外伤和自身疾病在损害后果中的作用力大小，考虑其左肩部分肌腱断裂的损害后果系本次外伤和自身疾病共同作用的结果。
被鉴定人卢某经手术及相应对症治疗，目前其左肩关节尚处于功能恢复中，本次鉴定以原始损伤评定损伤程度。
根据《人体损伤程度鉴定标准》总则4.3.2条伤病关系处理原则，比照第5.9.4条e）款及附则6.4条，被鉴定人卢某的损伤程度属轻微伤。
根据现有鉴定材料，被鉴定人卢某的损伤程度属轻微伤。
