法大法庭科学技术鉴定研究所对交通事故受害人张某下肢伤残等级及三期进行法医临床鉴定案
法大法庭科学技术鉴定研究所;下肢骨折;因果关系;伤残等级;法医临床鉴定
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1.右下肢的伤残等级评定（依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》和《人体损伤致残程度分级》标准）；2.误工期、护理期及营养期评定；3.右下肢的目前伤残状况与2016年7月14日交通事故的因果关系评定。
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2021年6月7日
2016年7月14日，张某因交通事故致伤。
（一）病历摘要
1.2016年7月14日至7月23日住院病历摘抄：
入院情况：患者于入院前5小时因车祸致右下肢外伤，大面积皮肤肌肉撕脱，粉碎性骨折、骨外露，疼痛剧烈，活动性出血，右下肢活动障碍，额面部多发挫伤，牙齿脱落，当时意识清楚，头晕、头痛，无恶心、呕吐，被120救护车送我院就诊，急诊科急查头胸腹CT (2016-07-14)示：①两侧颧骨、鼻骨、眼眶内外侧壁、上领窦前后壁、鼻中隔及蝶骨多发骨折并两侧上颌窦、筛窦、额窦及两侧鼻腔积液；②脑实质CT无明显异常；③右肺上下叶肺挫伤不除外；④胸8及胸11椎体压缩性骨折。X线片示：右股骨下端骨折，右胫骨平台骨折。急诊科检查后以“1.失血性休克；2.右下肢开放性骨折；3、额面部多发裂伤。”收住我科。脊柱未见明显畸形，右上肢及左下肢未见畸形，感觉麻木、运动正常，肢端血运可。左上肢前臂可见一长约8cm皮肤裂伤，深达肌层。右大腿近膝关节前内侧见一大面积皮肤撕脱伤，自膝上15cm致膝下5cm，皮肤潜行撕脱，股骨下段股内侧肌群斜行劈裂，部分断裂，可见大块骨缺损，碎骨块、内侧副韧带断裂伴缺损，肢端血运差，肢端凉，颜色苍白，足背动脉未能触及搏动，感觉差，踝关节及足趾可屈曲，背伸功能存在。
诊疗经过：……入院后给予骨科护理常规，一级护理，大量补液、急查血常规、血型、凝血分析，输血“0”型红细胞4u，待各项生命体征平稳后，急诊行右下肢开放性骨折清创、探查术，手术顺利，术中出血1000ml，术中输8u，血浆800m1，病人安返病房，各项生命体征平稳，给予患者抗生素预防感染、活血化瘀、促进骨折愈合等药物治疗。术后及时换药，伤口渗出较多，行培养+药敏检查，回报：铜绿假单胞菌+肺炎克雷伯菌感染，选用敏感抗生素治疗感染。复查额面部CT，额面部多发骨折，请相关科室会诊后，建议手术治疗。向患者及家属交代病情，患者右下肢感染较重，治疗时间较长，可能需要二次甚至多次手术治疗，患者及家属商议后，决定出院回当地医院治疗。
出院情况：患者一般状况可，各项生命体征平稳，右下肢外固定架固定良好，右下肢创面渗出较多，右侧足背动脉搏动良好，右下肢感觉存在，左前臂伤口愈合良好，敷料包扎，缝线未拆。额面部伤口大部缝线已拆，患者闭口困难，意识清楚。
出院诊断：1、失血性休克；2、右股骨远端开放性粉碎性骨折；3、 右胫骨平台骨折；4、右下肢皮肤撕脱伤；5、左前臂软组织损伤；6、额面部多发骨折伴皮肤挫裂伤。
2.2016年7月23日至8月11日住院病历摘抄：
入院情况：主因“右股骨骨折术后9天”入院。查体：T：36.4℃，P：97次/分，R：20次/分，BP：110/77mmHg。神志清，精神可，头面部多处散在不规则愈合伤口瘢痕，面部散在触痛，部分牙齿缺失。右下肢过膝外固定架固定，大腿中段前内侧有约如手掌大小皮肤挫伤，散在结痂，散在小片皮肤缺损，基底肉芽生长可，膝内侧约手掌大小皮肤坏死区，周缘稍红肿，中部片状干性坏死及液化坏死，渗出明显；小腿中下段前侧一长约8CM缝合伤口，干燥无渗出，皮缘对合好，远端血运、感觉及运动未见明显异常。左前臂有多处长短不一缝合伤口，干燥无渗出，皮缘对合好，关节活动、远端血运及感觉未见明显异常；右中指有一长约3CM缝合伤口，干燥无渗出，皮缘对合好，关节活动、远端血运及感觉未见明显异常。辅助检查：自带X线片示：右股骨粉碎性骨折。CT示：头面部多发骨折。
诊疗经过：……患者家属诉其于9天前发生车祸，伤及头面及右下肢，致头面开放性外伤伴多发骨折，右股骨开放性粉碎性骨折；被人救起后至××医院诊治，行头面伤口缝合，右股骨开放性骨折外固定架手术治疗。后下肢伤口出现坏死，于今日转至我院治疗，门诊以“右股骨开放性粉碎性骨折术后皮肤坏死”收住院。近来无明显发热，无恶心呕吐，无呼吸困难，无大小便失禁。……入院后予：骨科Ⅱ级护理，流食，陪人，完备检查，输血、蛋白，输液及对症处理，伤口换药……
出院情况：患者一般情况好，无发热，精神好、饮食可，大小便正常，头面部多处散在不规则愈合伤口癜痕，面部散在触痛，部分牙齿缺失。右下肢过膝外固定架固定，大腿中段前内侧皮肤挫伤处愈合结痂；膝内侧约手掌大小皮肤坏死区，呈片状干性坏死及液化坏死，部分干性坏死区出现液化；部分液化坏死区液化坏死物减少，肉芽组织生长良好，周缘皮肤爬行生长良好；小腿中下段前侧伤口拆线，愈合良好，远端血运、感觉及运动未见明显异常。左前臂多处伤口，拆线见愈合良好，关节活动、远端血运及感觉未见明显异常；右中指伤口拆线，愈合好，关节活动、远端血运及感觉未见明显异常。
出院诊断：1.右下肢外伤。2.右股骨开放性粉碎性骨折术后皮肤坏死。3.头面部外伤，多发骨折。
3.2016年10月21日至10月24日住院病历摘抄：
入院情况：患者3月前因车祸伤及右下肢、面部及上前牙区，当时就诊于××医院，给予患者行面部清创缝合及右下肢骨折手术治疗。今来我院就诊，要求种植修复缺失上前牙。门诊检查后以“牙外伤”收入院。入院查体：头颅无畸形，开口型、张口度可，咬合关系差。左侧面颊部可见外伤后疤痕组织，┼1冠折，叩(++)。1┼外伤性缺失，拔牙窝愈合良好；右侧下肢可见骨折外固定装置；其余未见明显异常。
诊疗经过：完善辅助检查，明确诊断，于2016-10-22给予患者行前牙缺失及折断牙齿种植修复，术后给予患者输液消炎，漱口水漱口，预防感染等对症治疗。
出院情况：患者神志清，精神可，生命体征正常。上唇轻度肿胀，咬合关系差，术区刀口缝线固位无松脱，未见渗出，其余未见异常。
出院诊断：1.创伤性牙齿脱落2.牙折断3.股骨骨折术后。
4.2017年5月15日至5月26日住院病历摘抄：
入院情况：主因“右股骨远端开放骨折术后10月余骨折不愈合”入院。查体：神志清楚，语言流利，查体合作。右节呈伸直位强直状态。无明显活动度。右下肢肌肉萎缩，肌力肌张力正常，足趾无麻木，感觉良好。辅助检查：右股骨及膝关节正侧位片：右股骨远端粉碎性骨折断端成角移位，少量骨痂生长，内侧明显骨缺损。右膝关节胫骨平台陈旧性骨折，胫骨髁尖棘增生明显，内侧关节间隙明显增宽。
诊疗经过：……给予1.骨科护理常规，二级护理，普食。2.抬高患肢。3.请示上级医师查看病人。4.完善各项术前常规检查。5.消肿补液对症治疗。6.于2017-05-16在椎管内麻醉下行右股骨远端陈旧骨折不愈合行切开复位植骨钢板内固定术及右股四头肌成形术。术中出血较多。术后给予输血补充血容量。抗炎补液对症治疗，患者病情逐渐平稳。
出院情况：患者一般状况可，饮食睡眠大小便正常。查体心肺腹阴性，切口换药愈合良好。肿胀减轻。无渗出。右膝关节仍处于僵直状态，患者要求出院请示上级医师同意后出院。
出院诊断：右股骨远端陈旧性粉碎骨折，骨折不愈合，右胫骨平台陈旧性骨折，右膝韧带陈旧性损伤，右膝关节强直，右股骨内侧贴骨瘢痕。
5.2017年5月31日至6月5日住院病历摘抄：
入院情况：主因“右股骨远端陈旧性骨折术后半月切口不愈合”入院。查体：体温：36.8℃，神志清楚，语言流利，查体合作。右股骨内侧可见大面积贴骨瘢痕，皮肤凹陷，肌肉缺损。右膝关节呈伸直位强直状态。无明显活动度。外侧切口中部拆除缝线，可见大量黄色渗出物，深及深筋膜层。皮肤无明显红肿。辅助检查：右股骨及膝关节正侧位片：右股骨远端粉碎性骨折植骨钢板螺钉内固定术。断端对位对线良好。钢板无松动。
诊疗经过：……给予1.骨科护理常规，二级护理，普食。2.抬高患肢。3.请示上级医师查看病人。4.完善各项术前常规检查。5.伤口换药，分泌物细菌培养。6.分泌物培养结果回报后给予更换抗生素。换药治疗。患者伤口分泌物逐渐减少，创面肉芽组织生长。
出院情况：患者一般情况可，饮食睡眠欠佳。大小便正常。查体：右下肢肿胀消退，切口换药，无明显渗出。创面新鲜，创面基底可见大量肉芽生长。患者要求出院。向其交代病情：患者目前病情仍不平稳，伤口感染虽已控制。当仍未愈合，有不愈合风险。仍需住院治疗。……
出院诊断：右股骨远端陈旧性骨折术后，切口不愈合，右胫骨平台陈旧性骨折，右膝韧带陈旧性损伤，右膝关节强直，右股骨内侧贴骨瘢痕。
6.2017年6月5日至6月27日住院病历摘抄：
入院情况：1.主因“发现右股骨骨折术后感染5天”入院。2. 否认高血压、冠心病、糖尿病等病史，自诉于2016-07在××医院行股骨骨折外固定术，术后效果欠佳，于2017年5月在五矿邯郸职工总院行去除外固定行内固定植骨术，术后2周拆线后发现伤口不愈合，检查后示金黄色葡萄球菌感染。今为求进一步诊治而来我院，经门诊医师检查后以“右股骨骨折术后感染”收住院。自发病以来，患者神清，精神可，无腹痛、腹泻，大小便正常。3.查体：神清、精神差。头颅心肺腹未见明显异常。右侧大腿远端前外侧可见一长约3cm破溃口，伤口周围红肿，局部皮温稍高，内侧可见大量瘢痕挛缩；右下肢远端血运、感觉及运动可。
诊疗经过：……入院后予骨科Ⅱ级护理，普食，留陪人，请上级医师看过病人，向患者及其家属交代病情，新住院病人，多观察。共住院22天，好转出院。
出院情况：右侧大腿远端前外侧顺着手术切口可见一长约3cm破溃口，深至皮下，可见新鲜肉芽，局部皮温不高，右下肢远端血运、感觉及运动可。
出院诊断：右股骨骨折术后感染。
7.2019年6月10日至6月19日住院病历摘抄：
入院情况：患者张某，女，32岁，主因右股骨骨折术后，右膝关节疼痛、强硬3年入院。查体：……右大腿中段内侧可见约6cm×7cm疤痕，质软，无压痛，右大腿远瑞内侧可见15cm×10cm疤痕，疤痕处组织凹陷，质硬，无压痛。右小腿内侧可见15cm×10cm疤痕，质软无压痛。右大腿远端前侧至膝关节前侧可见长约25cm弧形疤痕，质软无压痛。右膝关节周围压痛。足背动脉可触及，右膝关节强直于伸直位，右足趾屈伸活动较正常，右下肢感觉正常。右膝外翻应力试验阳性，内翻应力试验阴性。右膝关节DR示：右股骨髁上骨折内固定术后骨愈合复查，断端对位好、骨折线闭合，断端局部骨质密度增高，局部骨皮质增厚，内固定位置好、股骨髁骨质疏松。心肺未见异常。右膝CT：右股骨髁上骨折内固定术后复查，断端对位好，断端局部骨质密度增高，局部骨皮质增厚，内固定器位置好，股骨髁骨质疏松。
诊疗经过：依据病史、查体及辅助检查，明确诊断。无手术禁忌症，2019年06月12日在腰硬联合麻醉下行右股骨骨折术后骨愈合钢板螺钉取出+膝关节松解术，术后给予抗炎、消肿、扩张微循环、活血化瘀、抑酸、抗凝等治疗，患者切口无红肿、无分泌物，右膝关节屈曲30°，患者病情好转出院。
出院诊断：1.右股骨髁上骨折术后骨愈合2.右膝伸膝装置粘连3.右膝陈旧性内侧副韧带损伤。
出院情况：患者睡眠、精神佳，饮食正常，诉右大腿疼痛减轻。查体：T：36.2℃，神清语利，心肺腹未见异常。右大腿略肿胀，敷料包扎完好，换药见切口无红肿、无渗血，右足趾血运佳，右膝关节屈曲30°，足趾活动正常，皮肤感觉正常。余未见明显异常。
8.2019年7月26日至8月12日住院病历摘抄：
入院情况：1.主因：“功能锻炼时突感右大腿疼痛伴活动障碍1小时余”入院。2.患者诉于入院前1小时行右下肢功能锻炼时，感骨折处有断裂感，随即疼痛，活动障碍。在当地未做任何处理，急到我院治疗，今为求进一步治疗，特来我科就诊检查后以“右股骨远端骨折”收住院。自受伤以来无心慌气短，无胸痛腹痛，无恶心呕吐，无大小便失禁。3.查体：神志清，精神可，头、心、肺及腹部查体未见明显异常。右膝关节僵硬，屈曲受限，右膝上方可见肌肉挛缩，并有多处手术瘢痕；右大腿下段肿胀、畸形、压痛、可触及骨擦感，有异常活动，右下肢远端血运、感觉、活动可。4. 辅助检查：股骨正侧位片示：右股骨远端骨折。
诊疗经过：……入院后完善检查，于2019-07-29在椎管内麻醉下行右侧股骨切开复位内固定术+植骨术，手术顺利，麻醉满意，术后给予抗炎、活血及对症治疗，共住院17天，好转出院。
出院情况：患者诉切口稍不适，饮食睡眠可，二便正常。查体，神清精神可，切口已拆线，甲级愈合，远端血运、感觉、活动可。
出院诊断：1.右股骨远端骨折2.右膝关节僵直。
（二）法医学检验
1.检验方法
按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）对被鉴定人进行活体检查，采用SF/Z JD0103006-2014《法医临床影像学检验实施规范》对相关影像学资料进行检验。
2.体格检查
被鉴定人张某现伤后4年8月余来我所接受检查。自述目前情况：右膝不能弯曲。
检查所见：步入检查室，跛行，一般情况可，神清语明，查体合作。右大腿前外侧可见三处2.0cm×0.2cm皮肤瘢痕，右下肢中段外侧可见纵行28.0cm×0.2cm皮肤瘢痕，右髌外侧可见3.0cm×0.2cm皮肤瘢痕，右大腿后内侧、腘窝及右小腿内上方可见广泛皮肤瘢痕形成。右腘窝瘢痕明显凹陷，皮下组织缺失，局部与皮下粘连紧密。右小腿中段内侧可见3.0cm×3.0cm皮肤瘢痕。右膝关节伸0°位固定。余常规查体未见明显异常。
3.阅片意见
2016年7月14日右股骨X线片示：片子有污损，右股骨远端骨质碎裂，断端分离、错位明显。2017年5月2日右股骨X线片示：片子有污损，右股骨外固定架在位，右股骨远端骨折未愈合，仅见少量骨痂影，内侧明显骨缺损；右膝关节胫骨平台髁间棘增生明显，关节面不平整，膝关节间隙不对称。2018年6月15日右股骨X线片示：右股骨远端骨折不愈合行切开复位植骨钢板内固定术后，局部见骨痂影，部分骨折线仍模糊可见；右膝关节胫骨平台髁间棘增生明显，膝关节面不平整。2019年6月10日右股骨X线片示：右股骨远端骨折术后，骨折局部骨质结构紊乱，密度增高，骨折线基本消失；右膝关节胫骨平台髁间棘增生明显，膝关节面不平整；右膝关节内侧软组织部分缺损，形态欠规则。2019年7月26日右股骨X线片示：右股骨远端既往骨折处又发生骨质断裂，断端分离、成角畸形；右股骨远端骨质结构紊乱并可见残留的既往内固定钉道影；右膝关节胫骨平台髁间棘增生明显，膝关节面不平整。2019年8月1日右股骨X线片示：右股骨切开复位内固定术+植骨术后，内固定物在位，断端对位对线良好。2020年11月10日右股骨X线片示：右股骨骨折术后，内固定物在位，断端对位对线良好，骨折线消失，局部见膨大的骨痂影；右膝关节胫骨平台髁间棘增生明显，膝关节面不平整，关节间隙变窄，周围骨质结构紊乱；右膝关节内侧软组织部分缺损，形态欠规则。
被鉴定人张某于2016年7月14日因交通事故致伤。××医院诊断为：失血性休克，右股骨远端开放性粉碎性骨折，右胫骨平台骨折，右下肢皮肤撕脱伤，左前臂软组织损伤，额面部多发骨折伴皮肤挫裂伤。
（一）关于右下肢的伤残等级评定
被鉴定人张某经多次手术及相应对症治疗，目前其上述伤情基本稳定，具备进行伤残等级评定的条件。现查见被鉴定人张某遗有右膝关节僵硬于伸0°位（右下肢丧失功能25％以上，右膝关节功能丧失75%以上）、右下肢广泛皮肤瘢痕形成等征。
根据GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》第4.9.9i条“一肢丧失功能25%以上”之规定，被鉴定人张某右下肢的伤残等级为九级。
根据《人体损伤致残程度分级》标准第5.8.6条第8）款“四肢任一大关节（踝关节除外）功能丧失75%以上”之规定，被鉴定人张某右下肢的伤残等级为八级。
（二）关于误工期、护理期及营养期评定
被鉴定人张某右股骨远端开放性粉碎性骨折、右胫骨平台骨折、右下肢皮肤撕脱伤等，并行多次手术治疗。病历及影像学资料提示，被鉴定人张某右股骨远端开放性粉碎性骨折较严重，伤后出现骨折不愈合的情况，于伤后10月余行“右股骨远端陈旧骨折不愈合行切开复位植骨钢板内固定术及右股四头肌成形术”，伤后1年零11月余（2018年6月15日）影像学片显示骨折线仍模糊可见。其在损伤初期需限制于病床接受治疗，增强营养以促进骨质愈合，且在骨折愈合前患肢不宜正常负重，日常生活行动需他人从旁协助完成。
现根据其原始损伤特点、实际临床经过及同类损伤一般预后，依据GA/T 1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第10.2.11条b）款、第10.2.13条a）款及附录A.2条、A.6条等条款规定，我们建议：被鉴定人张某的伤后误工期、护理期及营养期考虑24个月为宜；具体请结合本案实际发生期限使用。
（三）关于张某右下肢的目前伤残状况与2016年7月14日交通事故的因果关系评定
被鉴定人张某右下肢目前遗有右膝关节僵硬于伸0°位，屈曲受限。其右下肢的目前伤残状况与2016年7月14日交通事故的因果关系分析如下：
1.外伤史明确。2016年7月14日，张某因交通事故致伤。
2.右下肢创伤严重，存在功能受限的损伤基础。××医院住院病历记载“因车祸致右下肢外伤，大面积皮肤肌肉撕脱，粉碎性骨折、骨外露，疼痛剧烈，活动性出血，右下肢活动障碍，……右大腿近膝关节前内侧见一大面积皮肤撕脱伤，自膝上15cm致膝下5cm，皮肤潜行撕脱，股骨下段股内侧肌群斜行劈裂，部分断裂，可见大块骨缺损，碎骨块、内侧副韧带断裂伴缺损，肢端血运差，肢端凉，颜色苍白，足背动脉未能触及搏动，感觉差”，病历材料提示，本次交通事故致被鉴定人张某右下肢骨质和软组织均受到严重破坏。
3.审阅伤后影像学片，显示右膝关节胫骨平台骨折后遗留“髁间棘增生明显，膝关节面不平整，关节间隙变窄，周围骨质结构紊乱；右膝关节内侧软组织部分缺损，形态欠规则” 等改变，存在右膝关节功能受限的器质性损伤基础。
4.右下肢创伤恢复差，右膝关节功能始终明显受限。伤后10月余住院病历显示“右股骨远端骨折不愈合，右股内侧可见大面积贴骨瘢痕，皮肤凹陷，肌肉缺损。右膝关节呈伸直位强直状态。无明显活动度”。予以行“右股骨远端陈旧骨折不愈合行切开复位植骨钢板内固定术及右股四头肌成形术”。伤后近2年（2019年6月10日）至医院取内固定，入院查体显示“右膝关节强直于伸直位”。本次鉴定查体见其右膝关节僵硬于伸0°位，屈曲受限。
综上所述，2016年7月14日交通事故致被鉴定人张某右下肢严重创伤，骨质和软组织均受到严重破坏，病历材料和影像学资料均证实被鉴定人张某存在右膝关节功能受限的器质性损伤基础。因原始损伤较重，损伤恢复较差，右膝关节始终僵硬、屈曲受限。故此，我们认为，被鉴定人张某右下肢的目前伤残状况与2016年7月14日交通事故之间存在直接因果关系。
1.根据GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，被鉴定人张某右下肢的伤残等级为九级。根据《人体损伤致残程度分级》标准，被鉴定人张某右下肢的伤残等级为八级。
2.被鉴定人张某的伤后误工期、护理期及营养期考虑24个月为宜；具体请结合本案实际发生期限使用。
3.被鉴定人张某右下肢的目前伤残状况与2016年7月14日交通事故之间存在直接因果关系。
