【检索主题词】法大法庭科学技术鉴定研究所;残疾等级;腰椎退行性变;因果关系;法医临床鉴定

【鉴定机构名称】*

【鉴定事项】腰椎损伤后果的残疾等级；本次交通事故与腰椎目前后果的因果关系评定

【主办鉴定人】*

【鉴定完成日期】2021年6月7日

【法院是否采信】

【案情简介】

2018年10月24日，黄某骑电动自行车横穿马路时被一辆小型客车撞伤。

【鉴定过程】

（一）病历摘要

1.2018年10月24日～11月13日住院病历摘抄：

入院情况：1.主因车祸致头痛伴全身多处疼痛约2小时。2.查体：T 36.4℃ P 60次/分R 19次/分Bp 134/76mmHg，神志清楚，言语流利，精神差。左侧顶部头皮肿胀，局部压痛。双侧瞳孔正大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。双侧额纹对称，余神经系统查体未见明显异常。四肢肌张力正常，肢体肌力5级。胸廓挤压征（+），左侧季肋部压痛明显，腹平软。双侧肱二三头肌腱反射（++），双膝腱反射（++），双侧桡骨膜反射(++)，双侧跟腱反射（++）、踝阵挛、髌阵挛未引出。双侧Hoffmann's征（-），双侧Babinski's征(-)。颈部无抵抗，Kernig征(-)。3.既往体健。4.头+胸部+全腹CT：“1.考虑少量蛛网膜下腔出血。2.左顶部头皮血肿。3.左肺上叶尖后段磨玻璃样小结节，随诊观察。4.左侧部分肋骨骨折，建议行肋骨CT。5.考虑子宫肌瘤，建议进一步检查”。

既往史：……10余年前因腰椎间盘突出行手术治疗，预后好。

诊疗经过：……入院给予对症治疗，进一步完善检查修正并补充诊断为1.中型闭合性颅脑损伤 创伤性蛛网下腔出血 左侧顶部头皮血肿⒉肋骨骨折（左侧第10-12后肋）3.颈椎间盘突出(颈3/4、4/5、5/6）颈椎椎管狭窄4.腰椎间盘突出（腰3/4、4/5） 腰椎椎管狭窄（腰4/5水平） 腰椎不稳定。经对症治疗后，患者病情较前稳定，要求转外院继续治疗，遂结账出院。

出院情况：患者病情稳定，仍诉头晕，自觉仍有双下肢憋胀感及行走后疼痛，胸带外固定，饮食及大小便正常。查体：神志清楚，言语流利。左侧顶部局部压痛。左侧季肋部压痛。双侧Hoffmann's征(-)，双侧Babinski's征（-）。颈部无抵抗，Kernig征(-)。

出院诊断：1.中型闭合性颅脑损伤 创伤性蛛网下腔出血 左侧顶部头皮血肿2.肋骨骨折（左侧第10-12后肋）3.颈椎间盘突出（颈3/4、4/5、5/6）颈椎椎管狭窄4.腰椎间盘突出（腰3/4、4/5） 腰椎椎管狭窄（腰4/5水平) 腰椎不稳定。

2.2018年11月13日至12月5日住院病历摘抄：

主诉：腰臀部无力伴双下肢憋胀、疼痛、麻木、无力2年，加重20余天。

既往史：患者缘于2年前无明显诱因出现间断性腰臀部酸胀不适感，随后间断出现轻微双下肢憋胀、疼痛、麻木、无力感，以左下肢为甚，和天气变化无明显关系，未予特殊治疗。20余天前车祸伤后患者上述症状加重并有间断性发作进展为持续性发作状态，以双小腿憋胀、疼痛感最为明显，并发间断性跛行表现，就诊当地医院行腰椎MRI检查，提示：腰椎管狭窄症，给予静脉输液、理疗等保守治疗，症状未见明显好转。今患者为求进一步治疗，就诊于我院。门诊查体、阅片后以“腰椎管狭窄症”收入院。

专科情况：间歇性跛行20米。脊柱、四肢无明显畸形。腰后部压痛及叩击痛(+)，双下肢放射痛(+）。双下肢皮肤感觉、会阴区皮肤感觉正常。右下肢胫前肌肌力减退，约Ⅳ级，右下肢跨背伸肌肌力减退，肌力约Ⅲ级，余双下肢各肌群肌力无明显减弱，约Ⅴ级。肌张力不高。双侧膝、跟腱反射未引出，右侧直腿抬高试验（+），约45°，左侧直腿抬高试验（-）。双侧“4字”试验(-)。双侧Babinski’ s征（-）。双侧Hoffmann’s征(-)。

诊疗经过：入院后积极完善各项检查，明确诊断。于2018-11-20在全麻下行“腰后椎板减压植骨融合内固定术”手术治疗，术后给予止血、抗炎、消肿等药物治疗。

出院情况：患者一般情况可，诉疼痛症状好转，生命体征平稳；双下肢感觉运动可，伤口无疼痛不适，无红肿热痛，敷料整洁无渗出，皮缘整齐，愈合良好。手术缝线已拆除。

出院诊断：1.腰椎管狭窄症2.腰椎术后3.头痛待查 脑外伤后综合征?

（二）法医学检验

1.检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）对被鉴定人进行活体检查，采用SF/Z JD0103006-2014《法医临床影像学检验实施规范》对相关影像学资料进行检验，并邀请相关领域专家进行咨询。

2.体格检查

被鉴定人黄某现伤后2年余来我所接受检查。自述目前情况：头晕。

检查所见：步入检查室，一般情况良好，神志清楚，查体合作。腰椎正中见12.3cm×0.1～0.4cm手术瘢痕，其偏右侧一点见12.0cm×0.1～0.5cm手术瘢痕，其左侧见1.5cm×1.0cm皮肤瘢痕。直腿抬高试验90°阴性，双侧膝腱反射可引出，肌力正常，肌张力不高。腰部活动轻度受限。余常规查体未见明显异常。

3.阅片意见

2018年11月8日腰椎MRI片示：腰4-5椎间隙变窄，椎间盘突出，终板退行性变；腰5-骶1椎间盘突出；腰椎未见骨折及外伤性水肿表现；腰背部皮下软组织局部见水肿表现。

2018年11月20日腰椎X线片示：腰后椎板减压植骨融合内固定术后，内固定物在位。

2018年10月24日肋骨CT及三维重建片示：左侧第10-12后肋骨皮质不连续，可见骨折线影。

【分析说明】

被鉴定人黄某于2018年10月24日因交通事故受伤。医院诊断为：中型闭合性颅脑损伤，创伤性蛛网下腔出血，左侧顶部头皮血肿，肋骨骨折（左侧第10-12后肋），颈椎间盘突出（颈3/4、4/5、5/6），颈椎椎管狭窄，腰椎间盘突出（腰3/4、4/5），腰椎椎管狭窄（腰4/5水平)，腰椎不稳定。后期诊断为：腰椎管狭窄症，腰椎术后，头痛待查，脑外伤后综合征?

（一）关于黄某目前后果的残疾等级评定

被鉴定人黄某经“腰后椎板减压植骨融合内固定术”及相应对症治疗，目前其上述伤情基本稳定，具备进行法医学评定的条件。现查见被鉴定人黄某遗有腰部活动轻度受限等征。

根据《人体损伤致残程度分级》标准，比照第5.10.6条第2）款之规定，被鉴定人黄某腰椎术后的残疾等级为十级。

（二）关于本次交通事故与黄某目前后果的因果关系评定

被鉴定人黄某因腰椎管狭窄伴相应症状和体征，保守治疗无效，最终行腰椎手术治疗。现对本次交通事故与黄某目前后果的因果关系分析如下：

1.腰椎自身疾病较重。医院住院病历记载“10余年前因腰椎间盘突出行手术治疗”，“患者缘于2年前无明显诱因出现间断性腰臀部酸胀不适感，随后间断出现轻微双下肢憋胀、疼痛、麻木、无力感，以左下肢为甚，和天气变化无明显关系，未予特殊治疗”，上述材料反映，被鉴定人黄某在本次交通事故之前，已存在严重的腰椎疾病，并存在手术史，腰椎的自身条件较差，且近2年一直伴有腰椎管狭窄引起的症状和体征。

2.本次交通事故致其腰部症状加重。医院住院病案记载“车祸伤后患者上述症状加重并有间断性发作进展为持续性发作状态，以双小腿憋胀、疼痛感最为明显，并发间断性跛行表现……保守治疗，症状未见明显好转”，上述材料反映，本次交通事故致被鉴定人黄某腰部症状加重，保守治疗无明显好转，最终行手术治疗。

3.审阅送检影像学片，腰部MRI片显示“腰椎退行性改变，椎体未见骨折及外伤性水肿表现，腰背部皮下软组织水肿”，肋骨CT片显示“左侧第10-12后肋骨折”，影像学片反映，本次交通事故致被鉴定人黄某左侧第10-12后肋骨折、腰背部皮下软组织水肿，但未见腰椎骨折及外伤性水肿表现，提示腰部受到外力作用，但所受外力相对较轻。

综上，被鉴定人黄某在本次交通事故之前，已存在严重的腰椎疾病，并存在手术史，腰椎的自身条件较差，且近2年一直伴有腰椎管狭窄引起的症状和体征；本次交通事故致其腰部症状加重；影像学片提示腰部受到外力作用，但所受外力相对较轻。故此，我们认为，本次交通事故与黄某目前后果之间存在因果关系，作用力大小考虑次要作用为宜。

【鉴定意见】

1.被鉴定人黄某目前后果的残疾等级为十级。

2.本次交通事故与黄某目前后果之间存在因果关系，作用力大小考虑次要作用为宜。