被鉴定人之母自2014年9月29日起定期在北京市某县妇幼保健院产检，2014-10-21孕22周超声检查示心脏四腔心切面显示不满意，2015-2-12孕38周4天超声查出胎儿心脏异常---膜周部室缺，当天至北京某医院超声复查：异常胎儿心脏、室间隔缺损、功能单心室、肺动脉增宽。2015-2-20被鉴定人之母在该医院生产，被鉴定人出生，诊断为胎儿畸形。2015-2-26被鉴定人在北京某医院查心脏超声示：巨大室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、二尖瓣返流、三尖瓣返流、全心增大、肺动脉瓣返流。2015-4-7在北京某医院行肺动脉环缩术，动脉导管结扎。

（一）病历摘要

1．北京市某县妇幼保健院超声检查报告单：

2014-10-21 孕周：22W，报告单：超声所见：筛查：超声测量：单胎，臀位，右骶前位，头颈部：双顶径（BPD）：4.7㎝，头围（HC）：19.4㎝，侧脑室（LV）：0.6㎝  面部：胎儿口唇未见明显异常。脊柱：因胎位脊柱显示不满意。心脏：四腔心切面显示不满意。胎心胎动可见。腹部：腹围（AC）：17.1㎝，胃泡、膀胱：可见，脐带血管：S/D（A/B）=3.00 与腹壁连接：完整。股骨长（FL）：4.1㎝，胫、腓骨和尺、桡骨可见 羊水：羊水指数11.0㎝，胎盘位置：子宫后壁。超声提示：臀位，单活胎  超声孕周21W6d  建议结合临床。医师签字：高淑文。本次超声检查只检查超声描述内容，没有描述的胎儿结构不在检查范围内。超声检查因受多种因素影响，胎儿许多器官与部分无法显示或显示不清⑴胎儿四腔心切面只能排除60％的先心病。⑵不能排除胎儿手指、足趾的异常。⑶胎儿耳朵、性别及与生殖器相关问题不在超声检查范围之内。故超声不能检查出所有胎儿畸形，为此受检者予以理解。

2014-11-5 报告单：孕周：24W，超声所见：超声测量：单胎，头位，右枕前位，头颈部：双顶径（BPD）：5.8㎝，头围（HC）：23.4㎝，面部：胎儿口唇未见异常。脊柱：未见明显异常。胎心胎动可见。腹部：腹围（AC）：21.0㎝，胃泡、肾脏、膀胱：可见，脐带血管：S/D（A/B）=3.01股骨长（FL）：4.7㎝，羊水：羊水指数（AFI）:13.5㎝，胎盘位置：子宫宫底后壁。四腔心切面未见明显异常。超声提示：头位，单活胎  超声孕周25W1d  建议结合临床。医师签字：王凤敏。本次超声检查只检查超声描述内容……超声不能检查出所有胎儿畸形，为此受检者予以理解。

2014-12-27 报告单：孕周：32W，超声所见：超声测量：单胎，头位，左枕前位，头颈部：双顶径（BPD）：8.1㎝，头围（HC）：29.8㎝，面部：胎儿口唇因位置因素，显示不满意。脊柱：未见明显异常。胎心胎动可见。腹部：腹围（AC）：27.0㎝，胃泡、肾脏、膀胱：可见，脐带血管：S/D（A/B）=2.34股骨长（FL）：6.2㎝，羊水：羊水指数（AFI）:13.7㎝，胎盘位置：子宫宫底后壁。超声提示：头位，单活胎  超声孕周32W2d  建议结合临床。医师签字：赵文艳。本次超声检查只检查超声描述内容……超声不能检查出所有胎儿畸形，为此受检者予以理解。

2015-2-4 报告单：孕周：37W3d，超声所见：超声测量：单胎，头位，左枕前位，头颈部：双顶径（BPD）：9.3㎝，头围（HC）：34.1㎝，面部：胎儿口唇未见明显异常。脊柱：未见明显异常。胎心胎动可见。腹部：腹围（AC）：33.0㎝，脐带血管：S/D（A/B）=2.10股骨长（FL）：7.2㎝，羊水：羊水指数（AFI）:18.0㎝，胎盘位置：子宫宫底后壁I°，子宫下段肌层连续性完整。超声提示：头位，单活胎  胎儿体重约3158±461g，仅供临床参考。建议结合临床。医师签字：宋金荣。本次超声检查只检查超声描述内容……超声不能检查出所有胎儿畸形，为此受检者予以理解。

2015-2-12 报告单：孕周：39W，超声所见：超声测量：单胎，头位，右枕后位，头颈部：双顶径（BPD）：9.4㎝，头围（HC）：34.5㎝，面部：胎儿口唇因位置因素，显示不满意。脊柱：未见明显异常。胎心胎动可见，四腔心切面可见室间隔上段回声缺失约1.4㎝，主肺动脉内径1.1㎝，主动脉内径0.7㎝。腹部：腹围（AC）：34.0㎝，脐带血管：S/D（A/B）=2.00股骨长（FL）：7.3㎝，羊水：羊水指数（AFI）:14.2㎝，胎盘位置：子宫宫底后壁I°。超声提示：头位，单活胎 胎儿心脏异常——膜周部室缺？ 胎儿体重约3391±495g，仅供临床参考。医师签字：宋金荣。本次超声检查只检查超声描述内容……超声不能检查出所有胎儿畸形，为此受检者予以理解。

2.2015-2-12北京某医院胎儿超声心动图报告单：

超声印象：异常胎儿心脏 室间隔缺损（流出间隔，巨大）功能单心室 肺动脉增宽 肺/主动脉比值失调  动脉导管内径粗大  主动脉峡部内径偏细。

3.北京市某县妇幼保健院住院病案（住院号：0053057）：

2015-2-20因瘢痕子宫行子宫下段剖宫产术+瘢痕切除术+粘连松解术，以头位娩出一女性新生儿，体重3000 g，Apgar评分1分钟10分，5分钟10分，心脏听诊心率126次/分，律齐，心音有力，未闻杂音等。

4.2015-2-26北京某医院超声心动图报告：

超声心动图印象：先天性心脏病 巨大室间隔缺损（功能单心室）房间隔缺损（多发）动脉导管未闭（粗大管型）二尖瓣返流（轻）三尖瓣返流（轻+）全心增大，收缩功能轻度减低 肺动脉瓣返流（轻+度）。

5.2015-3-31至2015-4-22北京某医院住院病案（病案号：02799378）出院记录：

2015-4-7在全麻体外循环下行肺动脉环缩术，动脉导管结扎，手术进行顺利，恢复良好，痊愈出院。

出院诊断：先天性心脏病：1.室间隔缺损; 2.房间隔缺损; 3.动脉导管未闭; 4.肺动脉高压; 5.心功能II级。

6.2015-9-17至2015-10-10某某儿童医院住院病案（病案号：0234777）出院记录：

出院诊断：支气管肺炎 先天性心脏病室间隔缺损（功能单心室）、房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉高压 先天性心脏病术后 心功能III级  肝功能损害 重度营养不良。

出院医嘱：……2.出院带药：地高辛  20ug/次每日1次晨起口服等。3.1周后心脏内科门诊复诊，注意复查血常规+CRP、地高辛血药浓度、肺部影像学等；定期监测心脏彩超、腹部超声、地高辛血药浓度、血电解质、肝肾功能等。4.心脏外科、心脏内科、肾内科门诊长期随诊，调整治疗方案，择期行先天性心脏病根治手术。5.病情变化及时门急诊就诊。

7.2015-10-12至2015-11-25中国人民解放军某医院住院病案（病案号：860592）：

手术记录单：2015-10-21行室间隔缺损修补术，手术经过：……沿原手术切口瘢痕切开皮肤……心脏位置正常。全心扩大……探查可见肺动脉环缩带在位，动脉导管可见结扎线在位，但导管可触及明显震颤，结合术前CT可见导管开放，术中诊断动脉导管残余分流……打开右房，可见房缺为中央型，大小3×5mm……经三尖瓣口探察VSD巨大，从流入道延伸至肌部，大小22×20mm.牛心包补片经三尖瓣口修补VSD……停左心吸引，间断缝合房缺1针，未完全关闭房缺……。

出院记录：出院情况：心脏彩超：房、室间隔缺损术后，室水平少量残余分流，左室收缩功能正常。治疗效果判断：1.先天性心脏病：治愈，1.1室间隔缺损：治愈，1.2房间隔缺损（继发孔）：治愈，2.肺动脉环缩术后：其他，3.心功能不全：好转，4.支气管肺炎：好转。

出院诊断：1.先天性心脏病，1.1室间隔缺损，1.2房间隔缺损（继发孔），2.肺动脉环缩术后，3.心功能不全，4.支气管肺炎。

8.2016-11-2中国人民解放军某医院诊断证明书：

XX，女，1岁，临床诊断：多发室缺术后，动脉导管未闭结扎术后。

处理：1.多发室缺处分流将来可能需要介入手术治疗；2.如果介入治疗，介入手术治疗费用约3.5-4万元。

（二）法医学检验

1.鉴定依据和方法

依据司法部《司法鉴定程序通则》（中华人民共和国司法部令第132号）及《北京司法鉴定行业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》（京司鉴协发【2009】5号）相关条款之规定，结合国家、部门相关法律、法规、临床诊疗护理操作规范、指南等进行鉴定。

2.听证会情况

于2016年10月21日鉴定人在本中心召开了有医、患双方及相关临床专家参加的鉴定听证会。告知了本案的鉴定人、鉴定目的、用于此次鉴定的材料及鉴定风险事项等，医、患双方分别签字确认并陈述了各自意见，回答了鉴定人和专家的相关询问。现将医、患双方的观点归纳如下：

（1）患方观点概要：

①孕22周检查中，胎儿心脏四腔心显示不清，医方未予足够重视，严重侵害了被鉴定人父母的优生选择权和知情权；② 医方产前筛查没有安排产妇进行产前诊断，未能及时发现胎儿异常，严重侵害了被鉴定人父母的优生选择权和知情权。

（2）医方观点概要：

①我院是产前筛查单位，按照规范对患者进行了超声筛查工作。在孕22周超声产前畸形筛查时，脊柱、四腔心显示不满意，因此根据规范在孕24周进行了复查，复查时脊柱和四腔心切面均未发现异常。在自身B超检查无异常的情况下，就不存在所谓的转诊到上级医院的问题，而在孕38+4周B超检查发现心脏有异常时，当天即转至某医院进行了进一步检查，因此我院对该患者产前检查诊疗中不存在过错；②产前超声检查并不能对所有异常情况做出100％的检查出来及做出诊断，在该患者孕38+4周之前B超没有检查出胎儿心脏异常，是目前医学发展所限、B超检查本身局限性等所致；③被鉴定人出生前，医方履行了详细充分的病情告知义务，被鉴定人的出生，是其父母在知晓所有病情情况下选择的结果，我院不存在侵犯其优生优育权的问题；④被鉴定人出生后，我院诊疗符合常规，对于其病情、诊治情况、风险、注意事项等均履行了详细充分的告知义务；⑤患方目前主张的后果是其自身所患先天性疾病以及由于该先天性疾病发生发展所导致的一系列如残疾、护理依赖等，均与我院诊疗行为之间没有直接因果关系。

3.体格检查

被鉴定人被抱入室，查体合作。腹部正中见一11cm×0.5cm浅表性不规则长条状纵行瘢痕，色白，余未见明显异常。

依据委托人提供的现有文证资料和影像学资料，结合鉴定听证会所了解情况，综合分析如下：

（一）医方的医疗行为是否存在过错，与损害后果的因果关系以及过错参与度

依据《北京市产前诊断与产前筛查工作规范（试行）》的超声规范中产前超声筛查规范三、产前超声筛查标准指标：主要要求在妊娠20-24周时对严重的致命的胎儿畸形进行筛查（包括无脑儿，脑、脊膜膨出，严重开放性脊柱裂，胸腹壁缺损内脏外翻，单腔心，致命性软骨发育不全等）。产前筛查机构应达到的技术要求：严重先天性心脏异常（单腔心等）检出率为20％。四、技术程序（二）具体内容1、中晚期妊娠常规超声筛查检查内容：……胎儿心脏：检查心率、心律、四腔心结构、比例是否正常。

根据被鉴定人出生前后经北京某医院多次超声心动图报告、2015-4-7在北京某医院行肺动脉环缩术和2015-10-21在中国人民解放军某医院行室间隔缺损修补术时的两次手术记录记载，本案被鉴定人心脏畸形虽达不到上述六种致死性畸形的程度，但也属心脏严重畸形之列，表现为室间隔缺损（流出间隔，巨大）、功能单心室、肺动脉增宽等。虽然由于①胎儿在母体内体位不定，难以获得多个心脏切面图加以分析；②胎儿期各脏器生长发育不同步、情况不断变化而难以下结论;③胎儿时期左右室压力相等，彩色多普勒因无压力阶差而不能显示分流情况，常会漏诊。但根据产前超声筛查规范，“四腔心结构”是产前筛查机构要求查的心脏检查内容，本案医方产前孕22周和24周为排畸时期，一次四腔心切面显示不满意和另一次未见明显异常，通常在排畸时期重要检查部位如四腔心切面显示不满意应告知被鉴定人之母来回走动后重复检查直至能显示满意后才能让其离开，医方未尽到高度注意义务；孕32周和37+3周检查未描述四腔心切面，孕39周四腔心切面显示室间隔缺损和主肺动脉增宽，且孕37+3周和孕39周给被鉴定人之母做超声检查的医师为同一名医师，前后仅相差不到两周一次未描述四腔心切面一次四腔心切面显示室间隔缺损和主肺动脉增宽，这显然不合常理，故医方存在超声检查排畸时期未尽到高度注意义务和两次漏查“四腔心结构”所致可能更早时期检出被鉴定人心脏畸形而未被检出的过错。此过错致被鉴定人之母丧失了更早时期检出胎儿畸形的机会，虽然医方的医疗过错与被鉴定人的先天性心脏病畸形无关，但是应与被鉴定人先天性心脏病畸形出生之间存在因果关系，鉴于严重先天性心脏异常（单腔心等）产前筛查机构的检出率才为20％，故本案情况医方的过错是导致被鉴定人XX先天性心脏病畸形出生的轻微因素。

(二) 关于伤残等级、营养期、护理期、护理人数和护理依赖程度问题

被鉴定人的先天性心脏病，根据现有送检材料并结合体格检查情况，参照京司鉴协发【2011】5号《人体损伤致残程度鉴定标准》2.2.11条之规定，符合二级伤残；被鉴定人的先天性心脏病，参照GA/T 1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》7.9条及A.5条之规定，被鉴定人的营养期评定为伤残评定前一日、护理期评定为伤残评定前一日（护理人数建议1人）。被鉴定人目前年龄尚小（一岁多），日常生活活动能力本就受限，故无法评定护理依赖程度。

(三) 关于残疾辅助器具更换评定、后续医疗项目和医疗费用问题

被鉴定人的先天性心脏病，已于2015-4-7在北京某医院行肺动脉环缩术和2015-10-21在中国人民解放军某医院行室间隔缺损修补术两次手术，依据2015-9-17至2015-10-10某某儿童医院住院病案出院记录中的出院医嘱以及2016-11-2某医院的诊断证明书，被鉴定人无需残疾辅助器具，后续医疗项目根据病情发展变化情况而定，可能需要手术治疗。具体医疗费用建议以实际发生为准或参考目前情况而定

1.某县妇幼保健院的诊疗行为存在过错，该过错与被鉴定人秦某的先天性心脏病畸形无关，但与被鉴定人秦某先天性心脏病畸形出生之间存在因果关系，过错参与度应为轻微因果关系（建议赔偿范围为10％～20％）。

2.根据现有送检材料并结合体格检查情况，被鉴定人秦某的目前情况符合二级伤残；被鉴定人秦某的营养期评定为伤残评定前一日、护理期评定为伤残评定前一日（护理人数建议1人）。被鉴定人秦某目前年龄尚小（一岁多），无法评定护理依赖程度。

3.被鉴定人秦某无需残疾辅助器具，后续医疗项目根据病情发展变化情况而定，可能需要手术治疗。具体医疗费用建议以实际发生为准或参考目前情况而定。