宁夏法庭科学司法鉴定中心对患者马某某医院输液后死亡死因进行法医病理鉴定案
案例内容
【案情简介】
马某某于2021年9月18日以“颈部淋巴结肿大1周,眼睑浮肿1天”为由就诊于银川XX保健院,入院后完善相关检查,初步诊断:1.急性扁桃体炎;2.颈淋巴结炎。给予输液等治疗。9月20日晚输液后出现意识丧失,颜面发绀,积极给予抢救,经抢救无效,于9月21日00:29宣告死亡。受医疗纠纷人民调解委员会委托,宁夏法庭科学司法鉴定中心对马某某进行尸体解剖、死亡原因鉴定。
【鉴定过程】
1. 鉴定方法
本鉴定依据司法部《司法鉴定程序通则》,按照中华人民共和国公共安全行业标准《法医学尸体检验技术总则》GA/T 147-2019、《法医学 病理检材的提取、固定、取材及保存规范》GA/T 148-2019对马某某进行尸体解剖、死因鉴定。
2.尸表检验:
一般情况:女性幼儿冻融尸体一具,尸长93cm,肤色正常,发育正常,营养中等。上身着淡紫色长袖外套,内着粉色秋衣;下身着蓝色长裤,内着粉色秋裤;紫色鞋,白色花袜。
尸体现象:双手指甲床发绀。
头(面)部:双眼闭合,角膜混浊,双侧瞳孔不可窥视,双侧球睑结合膜苍白,耳廓未见损伤,外耳道未见异常分泌物,上下唇可见点片状咬痕,口腔粘膜未见出血点,舌位于齿列外0.7cm,牙关紧闭,牙龈完整,齿龈苍白,齿龈未见出血。翻动尸体时口、鼻腔内可见淡红色液体流出。
颈(项)部:左侧下颌角及颈部5cm×4cm范围肿胀,其内见医源性针眼1枚,其上见3cm×2.5cm皮肤瘀斑。右侧下颌角及颈部6cm×4.5cm范围肿胀,其内见医源性针眼3枚,其上见3.2cm×2.0cm皮肤瘀斑。
躯干、四肢:左胸部乳头下见4.5cm×3cm医源性皮肤损伤,右胸部乳头下见2cm×1.5cm范围医源性损伤。双肘窝、双腕、双手背可见医源性针眼,局部皮肤紫红或青紫改变。双侧髂窝见医源性针眼,左侧髂窝见8.5cm×4cm瘀斑。双小腿上段内侧、双踝、双足背见医源性针眼,局部青紫改变。
肛门及外生殖器:未见明确损伤。
3.尸体解剖和组织病理学检验
(1)头部:冠状切开头皮,头皮下未见出血,双侧颞肌未见出血,颅盖、颅底未见骨折,硬膜外、硬膜下未见出血,蛛网膜下腔未见出血。全脑重1178.1g,脑底血管未见明确畸形、未见出血,大脑体积17cm×16cm×7cm,小脑体积8cm×7cm×4.5cm,脑干最大径2.5cm。大脑、小脑及脑干切面未见明确出血及结节。镜下:脑膜血管扩张、充血,大脑、小脑、延髓及脑干组织结构可辨认,脑实质血管扩张、充血,脑组织结构疏松,小血管、神经细胞及胶质细胞周间隙增大,部分神经细胞体积增大,胞浆染色变淡,尼氏小体减少或者消失,部分神经细胞核固缩。小脑浦肯野神经元减少、变性。
(2)颈部:右侧颈部肿胀区皮下见5cm×5cm×0.6cm暗红色区域;左侧颈部肿胀区皮下见3cm×2.8cm×0.6cm暗红色区域。舌骨、甲状软骨及环状软骨未见骨折。双侧颌下淋巴结呈串珠样肿大,左侧最大者体积3.8cm×2.5cm×1.5cm,切面灰白色;右侧最大者体积3.4cm×2.7cm×1.1cm,切面灰红色。原位打开喉室,喉室粘膜肿胀。喉室、气管及其主要分支管腔未见异物充填。镜下:喉室壁各层组织结构可辨认,粘膜下血管扩张、充血,纤维结缔组织疏松,组织间隙增大,部分区域鳞状上皮细胞自溶脱落,粘膜下可见片状淋巴细胞样细胞浸润。气管壁各层组织结构可辨认,粘膜下血管扩张、充血,纤维结缔组织疏松,组织间隙增大。双侧颈部横纹肌内可见多量红细胞片状聚集,可见小片状淋巴细胞样细胞浸润。双侧颌下淋巴结肿大,淋巴结组织结构部分破坏,淋巴结被膜内可见片状淋巴细胞样瘤细胞浸润,淋巴结内部分区域可见淋巴细胞样细胞结节形成。
(3)胸腹部:双侧胸腔见淡红色积液170mL,前纵隔见一体积7.5cm×7cm×3cm不规则肿块,重149.6g,切面灰白色、小结节状。肿块与周围组织粘连,肿块与心包粘连,难以剥离;肿块延续生长至双侧肺门部,上端至肺上叶;肿块将心脏推挤下移。腹壁皮下组织及肌肉组织未见出血,皮下脂肪厚1.5cm。盆腔未见异常,腹腔见淡红色积液210mL。胸椎及腰椎未见明确骨折,其周围软组织未见出血。镜下:前纵隔肿物为淋巴细胞样细胞弥漫性增生,间质内仅见增生小血管,其内见境界清楚深紫蓝染结节状胸腺小体样结构散在分布。免疫组化结果:LCA(部分+)、bcl-2(-)、bcl-6(-)、CD99(部分+)、Mum(-)、CD3(部分+)、CK5/6(部分+)、S100(-)、CD10(-)、NSE(-)、D2-40(-)、CD20(-)、TDT(部分+)、MC(-)、CK(-)、Ki-67(+)。主要器官检验如下:
肺:左肺重119.3g,体积12cm×8.5cm×3cm;右肺重137.4g,体积13.5cm×9cm×3cm,双侧肺组织切面灰红色,未见明确结节。镜下:肺组织结构可辨认,肺间质血管扩张、充血,多量淋巴、单核细胞浸润。弥漫性肺泡扩张,肺泡壁毛细血管扩张充血,扩张肺泡腔内充满粉染无结构浆液、不等量漏出红细胞、少量肺泡巨噬细胞及脱落肺泡上皮细胞。部分区域肺组织内可见以淋巴细胞为主的炎细胞灶性浸润。左肺上叶、右肺上叶可见灶性淋巴细胞样细胞浸润。细支气管壁组织层次结构可辨认,部分区域管壁假复层纤毛柱状上皮自溶脱落,粘膜下内血管扩张、充血。
心血管:心脏及主要血管发育未见明确异常,心脏外形未见异常,左心室前壁见一2cm×1cm×1cm灰白色区域。心脏重54.5g,横径5.2cm,纵径5cm,原位打开右心房、右心室、肺动脉及其主要分支未见异物充填。左心室厚0.7cm,右心室厚0.2cm,三尖瓣周径5.5cm,肺动脉瓣周径3.7cm,二尖瓣周径4.8cm,主动脉瓣周径3.8cm,各瓣膜未见异常,冠状动脉开口、位置未见异常。胸主动脉内膜光滑。镜下:心脏组织结构可辨认,间质血管扩张、充血,左心室心肌间质内可见弥漫性淋巴细胞样细胞浸润。心肌细胞体积轻度增大,胞浆内横纹模糊不清呈均质粉染状;部分区域心肌纤维断裂。冠状动脉层次结构清晰可辨认,发育未见异常。
肝脏、胆:肝脏+胆囊重383.3g,肝脏体积17cm×11cm×4.3cm,被膜光滑完整,切面呈灰红色、实性,未见出血及结节。胆囊体积6cm×2.5cm×1cm,发育未见异常,剖开见少量灰绿色粘稠胆汁。镜下:肝脏组织结构可辨认,肝小叶中央静脉及其周围肝血窦扩张充血,肝细胞体积增大,胞浆呈粉染细颗粒状。汇管区小叶间动静脉扩张充血,间质内可见少量淋巴细胞、单核细胞浸润。部分区域见灶性淋巴细胞样细胞浸润。
脾:脾脏重60.3g,体积9cm×4cm×2.5cm,外形未见异常,被膜完整,切面呈灰红色、实性,未见出血。镜下:脾脏组织结构可辨认,脾间质血管扩张、充血,脾血窦扩张、充血。红髓区见淋巴细胞样细胞浸润。
肾及肾上腺:右肾+肾上腺重62.2g,右肾体积7.4cm×4.5cm×3.4cm,右肾上腺体积2.6cm×2.5cm×0.5cm,右肾切面皮髓质境界清楚,皮质厚0.6cm,皮质区见绿豆至黄豆大小灰白色结节数枚;左肾+肾上腺重64.1g,左肾体积8.5cm×4.5cm×2.8cm,肾门及肾门下见多个灰白色结节,左肾上腺体积3.3cm×2.1cm×0.4cm,左肾切面皮髓质境界清楚,皮质厚0.5cm。镜下:双侧肾脏基本组织结构可辨认,肾小球毛细血管及间质血管扩张、充血,灰白色结节内见弥漫性淋巴细胞样细胞浸润;肾近曲小管管径增粗,管腔不规则星芒状,肾近曲小管上皮细胞体积增大,细胞境界不清,胞浆呈粉染细颗粒状,肾组织内散在大小不一淋巴细胞样细胞结节。双侧肾上腺基本组织结构可辨认,间质血管扩张、充血,部分区域可见索状、片状淋巴细胞样细胞浸润。
胰腺:胰腺重27.2g,体积10.3cm×3cm×1.2cm,切面灰黄色,实性。镜下:胰腺组织结构可辨认,间质血管扩张、充血,实质内可见胰岛细胞散在分布。
食道:原位打开食管,粘膜光滑,管壁厚0.2cm。
阑尾:阑尾长10.5cm,直径1.1cm。肠系膜淋巴结肿大,体积0.7cm×0.6cm×0.4cm,0.6cm×0.5cm×0.4cm。镜下:阑尾壁组织结构可辨认,间质血管扩张、充血,粘膜上皮层部分自溶脱落,阑尾腔内可见脱落上皮组织。肠系膜淋巴结组织结构可辨认,间质血管扩张充血。
胸骨骨髓:镜下:骨髓增生和结构基本正常,散在小灶性淋巴样细胞。
4.阅片
宁夏中医医院颅脑CT片(2021年8月18日,1张)示:双侧大脑半球对称,脑实质密度未见异常,小脑及脑干实质密度未见异常,脑沟裂池未见异常,中线结构居中,脑室系统未见异常。
5.法医病理学诊断
(1)胸腺T淋巴母细胞性淋巴瘤,累及心脏、双侧肾脏、双侧颌下淋巴结等器官。
(2)脑组织淤血、水肿,神经元广泛变性。
(3)肝脏、脾脏、胰腺等多器官淤血、水肿。
(4)双侧颈部皮下出血。
【分析说明】
依据尸表检验、尸体解剖、组织病理学检验综合分析如下:
1.该例马某某尸检主要阳性所见:胸腺T淋巴母细胞性淋巴瘤,累及心脏、双侧肾脏、双侧颌下淋巴结等器官。尸检见肿瘤体积7.5cm×7cm×3cm,重149.6g,与周围组织广泛粘连,肿块与心包粘连,难以剥离,肿块延续生长至双侧肺门部及肺上叶,肿块将心脏推挤下移。镜下:肿瘤播散范围广,心脏、双肾等多器官弥漫性肿瘤细胞浸润。可导致被鉴定人循环、呼吸衰竭死亡。
2.该例:双侧颈部皮下出血,医疗救治过程可以形成。尸检见:舌骨、甲状软骨及环状软骨未见骨折。口鼻部未见明确损伤,气管内未见异物。故可排除捂压口鼻、扼勒颈部以及气管内异物堵塞所致的机械性窒息死亡。
3.该例解剖:颅骨未见骨折,脑实质未见挫伤出血,胸腹腔脏器完整。可排除外暴力所致机械性损伤致死。
4.本例尸检未见其他致死性发育畸形或基础疾病。
5.多器官淤血、水肿与急性循环、呼吸衰竭有关。
【鉴定意见】
马某某,符合胸腺T淋巴母细胞性淋巴瘤,累及心脏、双侧肾脏、双侧颌下淋巴结等多器官,循环、呼吸衰竭死亡。