吴某某，男，49岁。某年4月4日至某年6月6日因车祸伤1+小时在某县人民医院住院治疗。现病史：入院前1+小时，患者因所乘坐大货车发生碰撞车祸致头部、胸部受伤（具体不详），伤后出现口鼻、耳道大量流血，伴呼吸困难、面色苍白、意识障碍。院外未诊治，急呼我院120出诊，给予颈椎外固定、止血、升压、补充血容量后接回，以“车祸伤”收入住院。体格检查：T 36.6°C，P扪不清，R 30次/分，BP 0/0mmHg。平车推入病房，被动体位，呼吸急促，急性病容，意识模糊，烦躁不安，查体不合作。全身皮肤苍白，四肢冰凉。头颅五官无畸形。双眼睑青紫水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔散大，对光反射消失，双耳廓无畸形，双侧外耳道可见血性脑脊液流出。鼻部无畸形，鼻腔可见大量血性脑脊液流出。口唇苍白，口腔可见大量血性液体溢出，口腔无法查。颈阻阳性，气管居中。胸廓畸形，反常呼吸，双侧前胸均可扪及骨摩擦感，双肺呼吸音减低，可闻及少量湿啰音。四肢肌力无法查，肌张力正常。四肢对刺痛有反应。双侧腱反射对称引出，双侧Babinski征阳性，颈阻阳性，Kerning征阳性。

辅助检查：某年4月4日CT检查报告示：右侧额叶、双侧颞叶脑挫裂伤伴周围脑水肿，广泛蛛网膜下腔出血，颅内广泛积气；额骨、右侧顶骨、颧骨、上颌骨、双侧颞骨、蝶骨及筛骨骨折伴软组织肿胀积气；左侧第2-6肋、右侧第4-7肋骨骨折伴软组织肿胀。某年4月4日CT检查报告示：右侧额叶、双侧颞叶脑挫裂伤并血肿形成；蛛网膜下腔出血；右侧颅骨部分缺损，其内见引流管影；左侧第2-6、右侧第3-8肋骨骨折伴软组织肿胀；左侧锁骨骨折。某年4月7日CT检查报告示：左侧第2-6肋骨、右侧第3-8肋骨骨折，部分见固定器；左锁骨骨折；左胸锁关节脱位已经纠正。某年4月14日CT检查报告示：左侧第2-6、右侧第3-8肋骨骨折，其中左侧第4-6及右侧第4-7肋见固定器。某年5月2日CT检查报告示：左侧第2-7肋骨、右侧第3-8肋骨骨折，局部骨痂生成，其中左左侧第4-6及右侧第4-7肋见固定器，伴大量骨痂生长。某年5月10日CT检查报告示：双侧第2-8肋骨骨折，局部骨痂生成，其中左侧第4-6及右侧第4-7肋见固定器。

治疗经过：患者入院后给予ICU护理常规、病危、重症监护、一级护理、心电监护、吸痰、吸氧、止血、升压、镇痛等对症支持治疗。某年4月4日10.40在全麻下行右侧额颞顶部急性硬膜下血肿清除术+去骨瓣减压术+下颌部皮肤裂伤清创缝合术。术中所见：右侧额颞顶骨凹陷性、粉碎性骨折，钻孔后见硬脑膜张力极高，硬膜下呈蓝色。切开硬膜后立即见血性脑脊液及血凝块喷出，高约30CM。进一步敞开硬脑膜后见额颞顶部硬膜下有约30g血凝块，蛛网膜下腔出血广泛出血，脑组织肿胀明显，高出于骨窗边缘约1.0cm，无明显脑搏动。血肿清除后脑组织仍肿胀并膨出于骨窗边缘，脑搏动好转。下颌部见一长约4cm皮肤挫裂伤，深达皮下，污染重。某年4月4日15.35在全麻下行双侧多发肋骨骨折切开复位内固定术+胸腔探查术+双侧胸腔闭式引流术。术中见：右胸壁锁骨中线处软化，扪及明显骨擦感，以第6肋骨为中心切开，见皮下各层组织淤血肿胀， 4-7肋骨呈多根多处骨折，右侧第4肋刺破胸壁动脉出血，胸腔内积血约500ml，肺部未见活动性漏气。左胸壁锁骨中线处软化，扪及明显骨擦感，以第6肋骨为中心切开，见皮下各层组织淤血肿胀， 4-8肋骨呈多根多处骨折，7、8肋软骨骨折，左侧第4肋刺破胸壁动脉比血，胸腔内积血约400ml，肺部未见活动性漏气。某年4月4日在全麻下行气管切开术。某年5月12日在局麻下行右胸壁伤口二期缝合。

出院诊断：特重型颅脑损伤：右侧额颞顶部硬膜下血肿，脑疝，双侧颞叶脑挫伤，创伤性蛛网膜下腔出血，广泛颅底骨折，面颅骨折颅底骨折伴脑脊液鼻漏；创伤失血性休克，失血性贫血，消化道出血；肺挫伤伴感染，双侧多根多处肋骨骨折，连枷胸，肺挫伤，胸腔积血；左侧锁骨骨折，左侧胸锁关节脱位；右下肢、胸壁皮肤擦挫伤，右侧胸壁伤口感染。

吴某某，男，49岁。某年7月6日至某年7月19日因脑外伤术后3月，要求颅骨修补住院治疗。体格检查：T 36.6°C，P 82次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。专科检查：神清， GCS评分15分，计算力、定向力稍差，对言语理解正确，回答切题。右侧额颞顶部分颅骨缺损，局部头皮凹陷，搏动可，伤口愈合可，双侧瞳孔等形园，直径约3.0cm,对光反射灵敏，额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，伸舌居中。颈软，颈阻阴性。四肢肌张力正常，左侧肢体肌力5-级，右侧肢体肌力5级，生理反射存在，病理征未引出。辅助检查：某年7月6日CT检查报告示：脑挫裂伤并血肿术后复查：右侧额叶、岛叶及双侧颞叶软化灶形成，右侧颅骨部分缺损，邻近脑组织凹陷；左侧第2-7、右侧第2-8肋骨骨折，局部骨痂生成，其中左侧第4-6及右侧第4-7肋固定器显示；左侧锁骨骨折，周围骨痂生长，伴左侧胸锁关节脱位。入院后完善相关检查，于某年7月13日在全麻下行了右侧额颞顶部颅骨缺损修补术。术后予以止血、抑酸、改善脑功能、化痰、预防感染等治疗。出院诊断：1.右侧额颞顶部颅骨缺损；2.重型颅脑损伤术后；3.头颅、面颅陈旧骨折；4.双侧多发陈旧性肋骨骨折伴部分肋骨内固定术后；5.左侧锁骨陈旧骨折伴胸锁关节脱位；6.贫血。

某某市第四人民医院某年12月18日CT检查报告单示：吴某某，男，49岁。影像学所见：右侧第4-7、左侧第4-6肋内固定置入，未见松脱、断裂；右侧第3肋形态欠规则；左侧锁骨胸骨端形态不规则，周围见多发骨样密度影，与胸骨上缘形成假关节，胸锁关节不规则。影像学诊断：右侧第4-7肋、左侧第4-6肋内固定在位；右侧第3肋陈旧骨折；左侧锁骨胸骨端陈旧骨折，胸锁关节脱位状，与胸骨柄上缘形成假关节。

1.检验方法：根据《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）及《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对被鉴定人进行检验。

2.使用设备情况：照相机、阅片灯、钢直尺、角度尺。

3.法医临床学检查

某年12月11日鉴定检查情况：被鉴定人吴某某步入检查室。自述目前感痛，记忆力差，睡眠差。查体：神清，查体合作。头颅五官无畸形，额纹对称，鼻唇沟无变浅；右额颞顶部见一长25cm的弧形皮肤术痕；胸廓外观无畸形，双侧呼吸动度对称；右侧胸部中下份见一长15.9cm的斜形皮肤术痕，左侧胸部中下份见一长16.5cm的斜形皮肤术痕。左肩关节被动活动值：前屈上举75°（健侧180°），后伸45°（健侧50°），外展上举80°（健侧180°），内收20°（健侧45°），内旋70°（健侧90°），外旋65°（健侧90°）。四肢肌力、肌张力正常，余无特殊发现。

4.送检影像学资料阅片记录

阅某县人民医院某年4月4日颅脑CT片示：右侧额叶、双侧颞叶脑挫裂伤伴周围脑水肿。

阅某县人民医院某年4月14日胸部三维重建CT片示：左侧第4-6及右侧第4-7肋见固定器在位；左侧锁骨骨折及胸锁关节脱位。

阅某县人民医院某年7月6日颅脑CT片示：脑挫裂伤并血肿术后，右侧额叶及双侧颞叶软化灶形成，右侧颅骨部分缺损，邻近脑组织凹陷。

阅某县人民医院某年7月13日颅脑CT片示：颅骨缺损修补术后，局部见网状高密度影覆盖，右侧额叶及双侧颞叶软化灶形成。

阅某某市第四人民医院某年12月18日胸部三维重建CT片示：右侧第4-7及左侧第4-6肋内固定器在位；右侧第3肋骨骨折，骨痂形成；左侧锁骨胸骨端陈旧骨折，胸锁关节脱位状，与胸骨柄上缘形成假关节。

根据委托人提供的病历及影像学资料，结合本次鉴定检查情况分析如下：

被鉴定人吴某某因外伤致特重型颅脑损伤：右侧额颞顶部硬膜下血肿，脑疝，双侧颞叶脑挫伤，创伤性蛛网膜下腔出血，广泛颅底骨折，面颅骨折颅底骨折伴脑脊液鼻漏；双侧多根多处肋骨骨折，连枷胸；左侧锁骨骨折，左侧胸锁关节脱位等损伤。两次住院治疗，经临床先后行右侧额颞顶部急性硬膜下血肿清除术+去骨瓣减压术+下颌部皮肤裂伤清创缝合术、行双侧多发肋骨骨折切开复位内固定术+胸腔探查术+双侧胸腔闭式引流术及行了右侧额颞顶部颅骨缺损修补术等治疗。被鉴定人吴某魔域自述目前感痛，记忆力差，睡眠差。本次检查见：头颅五官无畸形，额纹对称，鼻唇沟无变浅；右额颞顶部见一长25cm的弧形皮肤术痕；胸廓外观无畸形，双侧呼吸动度对称；右侧胸部中下份见一长15.9cm的斜形皮肤术痕，左侧胸部中下份见一长16.5cm的斜形皮肤术痕。左肩关节被动活动值：前屈上举75°（健侧180°），后伸45°（健侧50°），外展上举80°（健侧180°），内收20°（健侧45°），内旋70°（健侧90°），外旋65°（健侧90°）。四肢肌力、肌张力正常。据送鉴病历手术记录记载及复阅受伤后的影像学片，其右侧额颞顶部硬膜下血肿、右侧额叶及双侧颞叶脑挫裂伤、创伤性蛛网膜下腔出血、广泛颅底骨折、面颅骨折颅底骨折伴脑脊液鼻漏的诊断成立，经行开颅手术等治疗。其损伤符合颅脑损伤开颅术后的诊断。左侧锁骨骨折及左侧胸锁关节脱位，未行手术治疗，目前后遗左肩关节活动功能（与健侧对比）丧失38.5%。

被鉴定人吴某某受伤分别于某年4月4日、4月7日、4月14日、4月20日行肋骨CT平扫成像检查诊断为：左侧第2-6肋骨及右侧第3-8肋骨骨折。某年5月2日行胸部CT平扫成像检查诊断为：左侧第2-7肋及右侧第3-8肋骨骨折；某年5月10日行胸部CT平扫成像检查诊断为：双侧第2-8肋骨骨折；某年7月6日胸部CT平扫成像检查诊断为：左侧第2-7及右侧第2-8肋骨骨折。上述七次肋骨CT检查诊断出现差异性。

本次鉴定中，委托人仅能提供某年4月4日及4月14日两次的肋骨三维重建检查CT片，该三维重建CT片因制作技术的原因，无法清晰的识别肋骨骨折的具体部位及根数。复阅某某市第四人民医院某年12月18日胸部三维重建CT片示：右侧第4-7及左侧第4-6肋内固定器在位；右侧第3肋骨骨折，骨痂形成；左侧锁骨胸骨端陈旧骨折，胸锁关节脱位状，与胸骨柄上缘形成假关节。出现上述肋骨骨折的影像学诊断差异性的原因是：胸部解剖结构的复杂性，导致肋骨骨折的影像学诊断存在局限性，对于断端无明显移位或者不完全性的肋骨骨折在伤后初期不易被影像学检查所显示，在骨折经过一段时间的修复，出现骨痂生长、骨折愈合、塑形改变等演化过程后，原骨折部位出现局部骨质膨大，反而易于观察到。故本次鉴定以某某市第四人民医院的影像学诊断作为鉴定依据，确认其右侧第3-7肋骨及左侧第4-6肋骨骨折，其中右侧第4-7及左侧第4-6肋内固定器在位。

综上，根据《人体损伤致残程度分级》标准5.10.3.7）“肋骨骨折6根以上”之规定，被鉴定人吴某某右侧第3-7肋骨及左侧第4-6肋骨骨折评定为十级伤残；根据该标准5.10.1.8）“颅脑损伤开颅术后”之规定，被鉴定人吴某某右侧额颞顶部硬膜下血肿等损伤经行开颅术后评定为十级伤残；根据该标准5.10.6.11) “四肢任一大关节（踝关节除外）功能丧失25%以上”之规定，被鉴定人吴某某左侧锁骨骨折及左侧胸锁关节脱位致左肩关节活动功能（与健侧对比）丧失38.5%评定为十级伤残。

被鉴定人吴某某右侧第3-7肋骨及左侧第4-6肋骨骨折评定为十级伤残；右侧额颞顶部硬膜下血肿等损伤经行开颅术后评定为十级伤残；左侧锁骨骨折及左侧胸锁关节脱位致左肩关节活动功能（与健侧对比）丧失38.5%评定为十级伤残。