徐某，女，1971年9月出生。2019年3月15日0时38分，患者徐某因“胸闷3小时”为主诉入住某医院。3月15日7时30分，徐某突然出现意识不清、面色苍白、口唇发绀、抽搐、血氧饱和度监测不出等，经抢救无效于3月15日9时15分死亡。现受某市卫生和计划生育委员会的委托，对徐某进行系统尸体解剖及死因分析。

（一）尸表检查

一般情况：冰冻缓解中年女性尸体，尸长155.0cm，体型中等，发育正常，营养一般。全身呈重度贫血貌，全身皮肤、口唇粘膜以及指、趾甲床苍白。

尸体现象：尸体轻度腐败；尸斑浅淡，分布于项部、腰背部、臀部等未受压部位，指压后均不褪色；未见尸绿形成，未见腐败静脉网形成。

头面部：长发，发最长处16.0cm，发色黑。双眼睑闭合，双侧睑、球结膜苍白，未见明显出血点；双侧角膜中度混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径均为0.5cm。鼻骨完整、未见骨折，鼻腔内未见异物。唇、舌未见损伤，口腔内未见异物，唇、颊粘膜及牙龈较苍白，未见溃疡。牙列整齐、未见缺失。双侧耳廓完整、外耳道干燥，未见损伤、出血。下颌正中偏左皮肤见一横行陈旧性瘢痕，大小为1.5cm×0.2cm。

颈项部：颈项部皮肤未见扼、勒、压痕，未见明显损伤、出血；气管居中；双侧颈部触及皮下气肿感，以左侧为著；颈部双侧颌下、左右锁骨上窝、胸骨上窝等均未触及肿块。

躯干及会阴部：胸廓对称，腹部平整。双乳头连线与左腋中线交点处皮肤可见一横行的引流管插管切口，间断缝合三针。下腹部正中脐下6.5cm处皮肤见一纵行陈旧性瘢痕，大小为6.5×0.3cm。成人女性外阴，未见畸形或者异常。

四肢：四肢对称，未见骨折、畸形等；左、右膝关节处皮肤各见一陈旧性瘢痕，大小分别为3.0cm×3.0cm和 1.0cm×0.5cm。

（二）解剖检查

头颅部：分层解剖皮下组织及肌肉检查，头皮未见破裂、出血，颞肌未见明显出血，颅骨表面未见骨折。按常规冠状打开颅腔检查，硬脑膜外、下未见出血，全脑蛛网膜下腔淤血；大脑前、中、后动脉、脑基底动脉环未见血管畸形及破裂出血；颅底未见骨折，脑垂体形态、大小、位置正常。全脑共重1216.4g，大小为15.0cm×12.0cm×8.5cm；切开大脑、小脑及脑干检查，各个切面均未见挫伤、出血，左右侧脑室及其他脑室未见积血。

颈部：分层解剖颈部皮下组织及肌肉检查，均未见挫伤、出血。舌骨、甲状软骨等未见骨折；甲状腺轻度肿大；咽喉轻度水肿，会厌未见损伤；双侧扁桃体未见肿大；咽喉内未见异物阻塞；气管、支气管腔内可见少量血性液体；食管粘膜光滑，未见肿瘤、出血等。

胸腹部：分层解剖皮下组织及肌肉检查，左胸壁外侧第3-4肋间隙对应处可见一横行的引流管插管切口，切口周围皮下及肋间肌见片状出血。按常规打开胸、腹腔检查，腹腔器官均在原位。左侧胸腔见暗红色血性积液及大量凝血块，总量约1000mL；右侧胸腔见少量淡红色积液，量约100mL，未见积血。纵膈左侧可见一个破裂口，破口边缘不整齐，大小为1.0cm×0.5cm，破裂口穿过心包膜直通心包腔；心包腔内可见血液及凝血块，总量约100mL。探查主动脉，升主动脉及主动脉弓中膜可见一个狭长的动脉夹层，动脉夹层大小为10.0cm×4.0cm×3.0cm。动脉夹层破裂、出血；破裂的内口位于距主动脉瓣环上5.0cm的主动脉弓内膜处，呈横行，长4.0cm；破裂的外口位于距主动脉瓣环上0.8cm的主动脉根部外膜处，呈横行，大小为0.5cm×0.3cm，边缘不整齐。动脉夹层破裂外口开口于心包腔内，血液自夹层外口流入心包腔后致左侧心包膜及纵膈破裂，继发大量血液破入左侧胸腔，致左侧血气胸，并导致左肺受压、萎陷以及胸、颈部皮下气肿。心脏重372.6g（正常成人女性心脏重240.0g-260.0g），大小为13.0cm×10.0cm×7.0cm。心外膜光滑，未见破裂；剪开各心腔检查，各心瓣膜未见粘连、狭窄，测三尖瓣周径12.0cm，肺动脉瓣周径7.5cm，二尖瓣周径9.0cm，主动脉瓣周径6.0m，左心室室壁厚1.2cm，右心室室壁厚0.3cm，室间隔厚1.3cm。左、右冠状动脉开口位置正常，分段切开左、右冠状动脉主干及各主要分支检查，左冠状动脉前降支、左旋支及右冠状动脉主干可见粥样斑块形成，管腔呈节段性狭窄，左冠状动脉前降支Ⅱ-Ⅲ级狭窄，左冠状动脉左旋支Ⅰ-Ⅱ级狭窄，右冠状动脉主干Ⅰ级狭窄，未见斑块内出血、溃疡及血栓形成等继发病变。窦房结、房室结区未见挫伤、出血。左肺重213.8g，大小为13.0cm×9.0cm×5.5cm；右肺重598.6g，大小为18.0cm×12.0cm×8.5cm；肺膜表面光滑，未见破裂；切开肺组织检查，左肺萎陷、质地较实，右肺弥漫性出血，以右肺下叶为著，双肺未见血肿或肿瘤等。腹部各器官颜色苍白，呈失血性改变，其余未见异常。盆腔内未见积血和脓性分泌物，子宫体见一大小为8.0cm×4.8cm×4.0cm的平滑肌瘤样肿物；盆腔其余器官未见异常。

（三）组织学检查

各器官实质细胞呈急性缺血缺氧性改变，间质血管、肝窦、脾窦较空虚。

脑：大脑、小脑及脑干蛛网膜下腔血管扩张，部分血管周围见漏出性的红细胞。大脑皮质疏松、水肿，神经元胞体固缩，细胞周围间隙增宽，大部分血管扩张, 血管周围腔隙增宽，部分血管周围见漏出性的红细胞；大脑白质疏松、水肿，未见明显的炎症细胞浸润。小脑分子层神经元细胞水肿，颗粒细胞层疏松，蒲肯野氏细胞突起减少，胞浆嗜酸性染色稍增强。脑干神经元胞体固缩，未见挫伤、出血。

心及心包膜：心外膜血管较空虚，部分区域见红细胞分布，未见明显的炎症细胞浸润；心内膜未见增厚，未见纤维化及炎症细胞浸润；心肌间质血管较空虚，部分区域见红细胞分布，未见明显的炎症细胞浸润；心肌纤维普遍肥大，部分心肌纤维断裂或呈波浪状改变。窦房结、房室结未见肿瘤、出血、炎症等病变。冠状动脉内膜见粥样硬化斑块形成，斑块内可见泡沫细胞和胆固醇结晶，未见斑块内出血、斑块破裂及血栓形成等继发病变；冠状动脉管腔节段性狭窄，程度为Ⅰ-Ⅲ级。心包膜破裂处可见大量红细胞分布，未见明显的炎症细胞浸润。

主动脉夹层：夹层及其破口处的中膜及外膜可见大量红细胞分布；夹层破裂处中膜变薄，中膜弹力纤维数量减少并可见粘液样变性，灶性区域见坏死及炎细胞浸润。

颈部器官及肺：咽喉结缔组织较疏松，部分区域见较多淋巴细胞浸润；扁桃体未见淋巴滤泡增生；甲状腺间质部分区域见大量淋巴细胞浸润，并形成淋巴滤泡，实质破坏、萎缩。气管、支气管粘膜层、粘膜下层血管扩张，部分区域见较多淋巴细胞浸润；部分支气管及细支气管管腔可见脱落的粘膜上皮及较多的红细胞。左肺肺泡腔萎陷，质地较实。右肺较多肺泡腔可见大量红细胞，部分肺泡腔可见粉红色水肿液，部分肺泡腔扩张、肺泡隔断裂；间质血管扩张，部分区域可见红细胞分布，未见明显的炎症细胞浸润。双肺肺膜未见增厚，未见明显的炎症细胞浸润。

肝、胆：肝小叶结构可辨，较多肝细胞水肿，部分肝细胞发生脂肪变性，肝窦及间质血管较空虚；汇管区见少量淋巴细胞浸润。胆囊粘膜自溶性改变。

脾：红髓、白髓、脾小梁结构存在，脾窦较空虚；较多脾中央动脉发生硬化、玻璃样变，管壁增厚，管腔狭窄。

肾：肾小球及肾小管结构存在，个别肾小球发生纤维化、玻璃样变，肾小管上皮细胞自溶；间质血管较空虚，部分细小动脉发生硬化、玻璃样变，部分区域见较多淋巴细胞浸润。

肾上腺：实质细胞自溶性改变，间质血管较空虚，未见出血、坏死。

胰：实质细胞弥漫性自溶，间质血管较空虚，未见出血及炎细胞浸润。

胃：粘膜上皮及腺体自溶，粘膜层部分区域见大量淋巴细胞浸润，未见出血、溃疡、穿孔等病变。

肠及阑尾：粘膜及腺体自溶，粘膜层可见少量淋巴细胞浸润。

子宫及其附件：子宫颈鳞状上皮及柱状上皮分界清楚，未见糜烂；子宫内膜呈增生晚期改变；子宫肌层部分区域见平滑肌瘤。卵巢见较多的白体。输卵管粘膜上皮清楚，未见胚胎、绒毛等。

（四）法医病理学诊断

1.主动脉夹层破裂、出血：升主动脉及主动脉弓夹层；主动脉夹层破裂、出血，引起心包腔积血、左侧心包膜及纵膈破裂，继而导致左侧血气胸、左肺受压及萎陷、胸颈部皮下气肿等。

2.全身重度贫血貌（全身皮肤、口唇粘膜以及指、趾甲床苍白，尸斑浅淡）；各内脏器官急性失血性改变。

3.符合高血压的病理改变：脾中央动脉及肾细小动脉硬化、玻璃样变；肾小球纤维化、玻璃样变；心脏肥大（重372.6g）。

4.冠状动脉粥样硬化性心脏病：左冠状动脉前降支Ⅱ-Ⅲ级狭窄，左冠状动脉左旋支Ⅰ-Ⅱ级狭窄，右冠状动脉主干Ⅰ级狭窄。

5.慢性上呼吸道感染：慢性咽喉炎；气管、支气管粘膜慢性炎。

6.桥本甲状腺炎。

7.慢性浅表性胃炎。

8.部分肝细胞脂肪变性。

9.子宫平滑肌瘤。 

10.胰腺、胃、肠、阑尾及胆囊粘膜自溶性改变。

1.根据系统尸检结果，徐某尸表检查未见烧伤、冻伤、电击伤，不支持高低温、电击引起的死亡；颈部未见扼、勒痕及明显损伤，口鼻未见捂压痕迹，不支持扼、勒颈及捂压口鼻所致的机械性窒息死亡；尸表及内脏器官检查未见致命的机械性损伤，不支持机械性损伤致死；尸表未见明显中毒征象，尸体解剖及病理检查未见常见毒物中毒的形态改变，结合毒物检验结果，徐某心血、胃内容物中未检出常规毒品、镇静催眠药及农药成份，因此不支持中毒死亡。

2.根据系统尸体解剖以及组织病理学检查结果，徐某患有升主动脉及主动脉弓夹层，该夹层发生破裂、出血，夹层破裂外口位于心包腔内，血液自夹层外口流入心包腔后致左侧心包膜及纵膈破裂，继发大量血液破入左侧胸腔，致心包腔积血、左侧血气胸，并导致左肺受压、萎陷以及胸、颈部皮下气肿。而且，徐某全身呈重度贫血貌，各内脏器官呈急性失血性改变，符合由主动脉夹层破裂出血引起。综合分析认为，主动脉夹层破裂出血的程度严重，已经达到致死程度，可导致徐某发生急性失血性休克而死亡，此为主要死因。

根据案情、系统尸体解剖所见、法医病理组织学检验、毒物化学检查结果，综合分析认为，徐某系因主动脉夹层破裂、出血，血液流入心包腔及左侧胸腔引起急性失血性休克而死亡。