在新型毒品被滥用的当下，场所内戒毒人员因吸食新型毒品罹患各类疾病呈现新的更加复杂的趋势。据麓山所初步统计，患有高血压病的戒毒人员占麓山所收治规模的七分之一。高血压病病程长，并发症严重，突发病变多，甚至有出现心脑血管意外、中风、猝死的可能，严重影响戒毒人员身心健康，影响场所医疗质量，成为场所安全隐患。

燕某，男、38岁，离异，自由职业，因吸食毒品麻古、冰毒成瘾被执行强制隔离戒毒。收治入所体检时发现其血压170/110毫米汞柱。病史采集时燕某诉说没有高血压病史，否认其它躯体疾病史，依稀记得其父亲有高血压病史，其他问题一律以不知道、不记得了作答。入所后的2周内，燕某的血压长期在180/120-140/100毫米汞柱间波动，由麓山所附属519医院内科主治、副主任医师三次会诊。经过心电图、经颅多普勒、B超、肝肾功能、血常规、血脂等全面检查，并未发现明显异常病变。该员的情况：（一）该学员所在大队大队长介绍该患者勉强接受场所戒治，但情绪管控差、易激惹，与其他戒毒人员常发生口角、肢体冲突。（二）值班干警称督促患者服药到位均在视频监控下完成，亦是按医嘱服药。（三）管控干警抱怨患者病情严重，治疗效果特别不理想，怀疑药物治疗方案的正确性。（四）包队医生报告抗高血压药为上级医师根据病情调整的 “三联降压”（三种药物）处方，怀疑患者服药不规范。（五）巡诊医生考虑患者为“顽固性高血压病”面露难色，有畏难情绪。（六）燕某称，自己患有这么严重疾病，戒毒所刻意为难自己不给办理所外就医，将来万一有个“三长两短”， 要戒毒所负全部责任，让戒毒所吃不了兜着走。（七）家属支持国家强制隔离戒毒政策，对燕某的无理要求表示不予配合，请求场所从严管理，帮助燕某“身心脱毒”。

一、临床诊断，拟定方案，临床特性，调整方案。确诊燕某有高血压后，按照高血压疾病分级给予对应治疗。I类：没有其他并发疾病的单纯高血压戒毒人员，医师多采取单一药物，从小剂量开始，视病情控制情况逐渐递增剂量。II类：由执业医师讨论调整治疗方案，干警督促服药，每日监测血压，预防并发症。III类：请上级医师会诊指导三联降压药物，干警定时定点督促服药，定时加随机血压监测，心理危机干预，预防或治疗并发症。

二、医警协同，动态监测。（一）干警、医师分别在生活中和医疗上，或明或暗地使用方法寻找该病员特殊病情的根源。（二）利用监控视频等科技手段，掌握或排除该病员刻意夸大病情，甚至是诈病的可能性。（三）干警与医师适时联合开会，共同探讨，实时分析当前病因病情再综合考虑确定治疗方案。

三、同步开设心理疏导和健康教育，增强患者治疗依从性。医师开展高血压疾病专题健康教育，介绍该病并发症的危害及不按医嘱治疗后果，促使患者配合医疗，提升治病的主观积极性，医师根据病情需要，调整方案随时处置。心理咨询师灵活运用放松疗法、行为疗法、情绪疗法、支持疗法，与病员面对面、心交心，拉近距离倾听心声。

四、强化对毒品的错误认知，巩固和延伸戒毒成果与治疗效果。医师和干警利用专业知识开展毒品危害教育，解析政府关怀，促使燕某安心场所戒治，彻底解决其错误观念的思想根源。

第一部分：临床循症，情况汇集

（一）病员的治疗效果及服药情况。患者入所体检资料、519医院检查提示表明，除高血压外，其它各种检查均无明显异常，排除了继发性高血压病（由其它疾病导致高血压），排除了高血压病并发症的可能。临床病情和检验检查支持“原发性高血压病”诊断。但仔细梳理该患者入所后的用药史，发现患者血压高的病情与服药种类、剂量和数量没有直接关系。如初始服用苯磺酸氨氯地平片，常有昨天有效今天失效的情况；经上级医师查看后调整用药剂量的诊治效果也时好时差。（二）病员的心理及情绪情况。巡诊医师反映监测血压时患者经常乘医护不备暗中肌肉绷紧或屏息憋气，测量血压结果较高，该学员不忧反喜；测量血压相对理想时，该学员则闷闷不乐，有时甚至情绪激动吵嚷着要重新测量。门诊医生介绍患者就诊时反复强调自己病情有多么重，经常头昏欲倒、头痛欲裂严重影响到自己的戒毒生活，要求办理“所外就医”，戒毒所治不了自己的高血压。（三）干警反馈的客观情况。大队干警认为燕某没有安心场所戒毒戒治的意愿，对执行强制隔离戒毒有明显的抵触情绪，并寄希望于因“疾病”办理所外就医。服药监督虽是由值班干警按照医嘱执行，但每天值班干警轮流换动，监督工作难以做到专人专职统一标准。大队干警在日常生活、习艺生产、体能操练等方面，允许燕某病患身份给予相应关照，但该员仍常以身体不适为由进行逃避。干警、医师经过相互交换已掌握的情况，决定先调整医学方案，再开展健康教育和心理疏导，后再进行思想认知改变的管理方法。

第二部分：综合病情，调整治疗方案

通过一段时间的监测，发现该病员血压波动超出了I类高血压（140/90≤血压≤160/100mmhg）的范围，经特殊病收治区执业医师及519医院上级医师讨论，参照《麓山所高血压病治疗分类方案》，调整至II类高血压（160/100≤血压≤180/110mmhg）治疗方案。II类高血压病治疗采取两联药物，常选择钙通道阻滞剂（氨氯地平）联合ACEI剂（依那普利）；药物由药房专员摆放核对，由各大队值班干警按医嘱分发药物，并监督戒毒人员当面服下。每日监测两次血压并随机不定时测量血压，按要求填写《麓山所高血压监测记录表》，持续至少两周时间；该方案和剂量原则上应将血压降到患者能最大耐受的水平。通过每日血压测量、记录、统计使用II类后治疗效果，详情见下二表。

（注：0代表120/80mmhg，1代表130/85 mmhg,2代表140/90 mmhg,3代表150/100 mmhg,4代表160/110 mmhg,5代表170/120 mmhg,6代表180/120 mmhg及以上）

该员调整至II类高血压治疗后，血压未能有效平稳的控制，仍然出现明显的的波动，绝大多数时日血压控制在160-170/100-120mmhg，但高达180/120mmhg的高血压3级高危组血压的峰值和接近正常血压140/90mmhg的谷值，均占一定比例，这让我们困惑。考虑到戒毒人员的躯体情况，请主治医师和大队领导综合考虑后共同讨论确认加用口服利尿剂，执行三联抗高血压药物治疗。病患戒毒人员由药房专员摆放核对，由各大队值班干警按医嘱分发药物，戒毒人员需在指定区域当面服下，并接受值班干警、值班医师的监督，配合工作人员排除可疑的藏药位置（例如：手部唇间舌下等处）。每日监测两次血压并还需由巡诊医师随机不定时手工测量血压一次，按要求填写麓山所高血压监测记录表。每日由心理咨询师或医师或干警对该员进行心理辅导帮教，做好戒毒人员、戒毒场所、戒毒家庭、社会戒毒资源多方面多点多角度的联动。

第三部分：心理干预和心理护理

对该员SCL-90、焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）测试结果如下。

通过对量表的分析，经治医生和心理咨询师讨论，决定对患者配合开展疾病健康教育和心理疏导。

1、释义性心理治疗（节选）。医师（医）：你如何认识高血压病的？燕某（燕）：一辈子好不了，一下子就死了。咨询师（咨）：那你有没有考虑过一下子没死成，你和你的家庭怎么办？燕：还有高血压死不了的情况？我不知道。医：你目前症状，初步诊断高血压（早期）。燕：（眼神茫然，摇头）。医：高血压病治疗的目的是将血压控制在正常范围，但如果长期维持高位异常血压，其直接后果就是导致心、脑、肾、血管病变。咨：如果出现因高血压脑梗阻、脑出血、心脏病、肾脏病了，治疗起来就特别麻烦且给你和你的家庭造成难以预估的后果。燕：这么严重？医：“用药从一”是高血压病治疗原则，一种药物能控制就好。燕：那为什么我现在吃好几种药啊！咨：治疗方案是医师根据你病情制定的，可是你的血压总是“居高不下”，医师不能不对你多关心下。燕：麓山所的医师还是蛮负责的啦。

2、认知行为治疗（节选）。医：你入所时服用一种药有效，后来是什么原因导致药物种类和剂量加了血压反而高了？燕：（沉默未语，面容尴尬）。咨：在这高墙内，燕某你除了是我们教育矫治的对象，还是所有医护工作者全心全意关心关怀的病患，医患关系没有高墙内外之分。燕：（眼眶湿润）实话实说，很多次我没服药。医和咨：（佯装吃惊）啊？燕：服药时我用手指或手心夹住药，假装服药，这样能蒙骗过不少干警，有时候用手藏药失败，我就会把药藏在牙龈和嘴唇间，事后再吐掉。医和咨：然后呢？燕：如果藏药成功，血压自然会高，我就会“闹”，这个时候测血压必然异常，反复几次后让大家都感觉我的高血压病很难治。医：这种不规律服药，突然停服或顿服多种降压药，会出现血压骤升骤降，后果很严重啊。燕：这我没考虑过。咨：以后怎么打算？燕某：保证按医嘱服药。医：高血压病患是特殊疾病患者，即使你（燕某）血压控制稳定了，大队上的政策照顾是不会变的。燕：谢谢。医和咨：（微笑）。经过医师健康教育和心理咨询师的心理疏导，燕某认识到高血压病危害，自觉按医嘱服药，随着病情好转，抗高血压药种类及剂量逐步减少，病情相对稳定。

3、支持性心理治疗（节选）。患者经过1个月的治疗，血压基本稳定，但近1周血压170/120-150/105毫米汞柱，部分医师再次恢复“三联”药物治疗没有有效控制。经查实，燕某确实按医嘱治疗。医患对话，内容摘要。燕：（焦虑面容）。医：有烦心事？燕：说实话，不想早点“出去”是假的，但要是我再不配合治疗，我都觉得太对不住你们的关心，也怕并发症，没那胆量。医：睡眠怎样？燕：很差，心烦意乱睡不着。医：说来我听听。燕：最近和“老乡（戒毒学员）”因生活琐事发生口角，后又有肢体冲突，被扣分，意味着要延期（面容苦恼）。医：高血压病是种身心疾病，受睡眠和情绪的影响较大，如睡眠差，情感焦虑，都影响治疗效果。燕：我珍惜“老乡”情谊，又咽不下这口气，更不想延期，咋办呢？医：情绪治疗上，适当加用抗焦虑药或者助眠药物也都可以缓解，但对问题的认识上就看你主观怎么思考了。燕：医生您给说下。医：是非曲直终有对错，成年人做错是要敢于承认，知错就改，知耻后勇，亡羊补牢为时未晚。现在扣掉的分，往后通过自己优秀的表现补回来。燕：谢谢您。燕某经过数次沟通交流，采用合适的方法，消除不良情绪，血压再次稳定。

第四部分：强化认知，根除毒性

为了巩固治疗成果，针对燕某的错误认知，医师和干警多次进行矫治。内容摘要：干警（警）：吸毒几年？燕：吸食麻古、冰毒6年。医：知道危害？燕：听说过吃多了会变神经病。警：吸食毒品还是高血压病的诱因。燕某：（表情疑惑）不会吧？医：综合考虑你的高血压发病机制有：遗传因素，你父亲患有高血压病；环境因素，长期在酒吧、KTV高音频、嘈杂环境吸毒；以及吸毒导致长期精神亢奋、情绪紧张等。燕：难怪（叹气）。警：如果继续吸毒，高血压病只是个开始，其他多种躯体疾病包括你说的精神疾病，你都是高危患病者。燕：以前只是听说毒品有危害，从没想过这类问题，你们用我关心的健康来教育我，我懂了。警：实行强制隔离戒毒，是党和政府对戒毒者及家属的帮助，是挽救你们的一种手段。燕：（沉思未语）。医：还在考虑怎么“所外就医”？燕：不不，身体要紧，我决心在麓山所安心戒毒。燕某经过医师教育治疗、干警谈话矫治，能遵守所规队纪，尊重干警医师，按时服药，血压控制较为理想。

效果：燕某经过医师教育、治疗，干警管理、训导，现能积极参与场所矫治，配合医生，严格按医嘱治疗，病情稳定，还获评大队生活生产标兵。燕某还主动宣传毒品危害，教育其他病人配合治疗，有明显的带头带动作用。

反思：

1、临床医学的治疗方案的优化和循证医学的运用。戒治场所应对各类各型疾病有明确的治疗方案，对待特殊重点病情做到上下级及时沟通，会诊做出相应的优化；对场所集中收治的戒毒人员建立疾病信息档案库，为循证医学和医疗统计做好铺垫。

2、实病与趋利性动机的甄别。戒毒场所收治对象来源复杂，病情各异，出于各种目的，不配合医疗的案例不少。戒毒人员求医问药的目的性也千差万别，但作为医生又是执法者的我们，应该明确的看清戒毒人员趋利性的动机。

3、多角度看待问题，多部门联合协同，事半功倍。该案例不单单用调整药物或服药监控这类常规手段，而是医师和咨询师，大队干警密切配合，以身心疾病、毒品危害为入手点，晓之以理，动之以情，进行健康教育、毒品危害宣传，从而治“病”救“人”。因此，场所各级部门、各大队不但要有常规处理方案，还应密切配合协同处置特殊案例、各方面献计献策才能处置得当。

4、戒治场所医师职业化建设和业务能力水平的培养尤为重要。特殊病收治区的医师不但需要有过硬的基础医疗本领，还需要扎根戒毒医疗一线丰富特殊病收治经验，也需要了解掌握心理学知识，更需要对戒毒事业的热诚与高度的首位责任意识，多面合一，才能应对新时代、新背景下的戒毒人员和特殊疾病。用心对戒毒人员临床用药进行科学的探索，了解国际国内戒毒工作的新发展、新动向，为戒毒事业贡献自己的力量，成为一名优秀的戒毒场所医师。